Плечо и локоть | Травма латеральной локтевой коллатеральной связки (ЗЛРН)

Травма латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛПКС) — это связочное повреждение локтевого сустава, обычно связанное с травматическим вывихом локтя и характеризующееся заднелатеральной дислокацией лучелоктевого и плечелоктевого суставов.

Этиология

Травматические причины встречаются чаще всего в результате вывиха локтя. Механизм включает комбинацию супинации предплечья, осевой нагрузки, вальгусного или заднелатерального стресса и разгибания локтя, что вызывает прогрессивное повреждение латерального коллатерального связочного комплекса и передней капсулы.

Ятрогенные повреждения возникают при артроскопических или открытых операциях на латеральной стороне локтя кзади от экватора головки лучевой кости, например, при санации латерального эпикондилита. Артроскопическая обработка должна выполняться кпереди от экватора головки лучевой кости.

Хроническая несостоятельность развивается при хронической деформации локтевого сустава типа cubitus varus. Аномальная латеральная тяга растягивает ЛПКС со временем.

Анатомия

Латеральный коллатеральный связочный комплекс состоит из четырех компонентов:

• Добавочная латеральная коллатеральная связка

• Кольцевая связка

• Латеральная лучевая коллатеральная связка (ЛКС)

• Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛПКС) — основной стабилизатор при варусном стрессе и наружной ротации

ЛПКС начинается от латерального надмыщелка плеча и прикрепляется к бугорку гребня супинатора локтевой кости.

Клиническая картина

Симптомы: боль — основной симптом. Механические симптомы (щелчки, заедание) часто возникают при разгибании локтя и вставании с кресла.

Физикальное обследование включает пальпацию области ЛПКС и оценку варусной нестабильности.

Провокационные тесты:

• _Тест латерального pivot shift_ — пациент лежит на спине с пораженной рукой над головой, предплечье супинировано, применяется вальгусный стресс при сгибании локтя от полного разгибания до 40°

• _Задний тест выдвижного ящика_ — указательный палец под головкой лучевой кости, большой палец над ней, применение задней силы

• _Тест опасений_ — супинация предплечья с вальгусным стрессом при сгибании локтя

• _Тест отжимания от пола_ — пациент не может отжиматься с супинированным предплечьем

Диагностика

Рентгенография (передне-задняя и боковая проекции) важна для исключения сопутствующих переломов и подтверждения концентрического вправления при остром вывихе. Стандартные рентгенограммы малоинформативны для оценки заднелатеральной ротационной нестабильности.

Флюороскопия во время провокационных тестов может продемонстрировать подвывих головки лучевой кости.

МРТ может быть неинформативной при рецидивирующей нестабильности из-за трудности визуализации связки. Патология ЛПКС выявляется в 50% случаев.

Дифференциальная диагностика

Варусная заднемедиальная ротационная нестабильность (ВЗРН):

• Нет перелома головки лучевой кости

• Перелом >15% переднемедиальной фасетки венечного отростка

• Разрыв задней порции медиальной коллатеральной связки (МКС)

Вальгусная заднелатеральная ротационная нестабильность (ВЗЛРН):

• Перелом головки лучевой кости

• Перелом <15% верхушки венечного отростка

• Разрыв передней порции МКС

Лечение

Консервативное лечение

Острое вправление с иммобилизацией на 90° сгибания в течение 5-7 дней показано при острых вывихах локтя.

Техника:

• Оценка стабильности после вправления

• Задняя лонгета на 5-7 дней при 90° сгибания

• При разрыве ЛКС с интактной МКС — полная пронация

• При разрыве ЛКС и МКС — нейтральное положение

Реабилитация:

• Раннее активное движение после снятия лонгеты

• Полная супинация/пронация от 90° до полного сгибания

• Увеличение разгибания на 30° еженедельно в полной пронации

• Через 6 недель — полная супинация и разгибание

Хирургическое лечение

Показания для открытого вправления и восстановления ЛПКС:

• Остеохондральные фрагменты или ущемление мягких тканей

• Сложный вывих с сопутствующими переломами

• Острая нестабильность

Реконструкция ЛПКС трансплантатом показана при хронической заднелатеральной ротационной нестабильности.

Хирургическая техника

Доступ: задний срединный или по Кокеру

Трансплантаты: аутотрансплантат или аллотрансплантат (длинная ладонная мышца, тонкая мышца, фасция трицепса)

Техника: трансплантат проводится через туннель в гребне супинатора и широкий туннель в плечевой кости. Критично, чтобы трансплантат покрывал более 25% задней поверхности головки лучевой кости. Фиксация при нейтральной ротации и 45° сгибания.

Послеоперационное ведение:

• Защита от варусного стресса с помощью заблокированного шарнирного ортеза

• Раннее движение с постепенным достижением полного разгибания и супинации к 6-8 неделям

• Полная пронация предплечья до 6 недель

Осложнения

• Рецидивирующая нестабильность (3-8%)

• Инфекция

• Повреждение кожных нервов (меньший риск при заднем срединном доступе)

• Ограничение движений

📌 Основные выводы для практикующих врачей:

1. ЛПКС — основной стабилизатор при варусном стрессе и наружной ротации локтя

2. Тест латерального pivot shift — ключевой диагностический тест, лучше выполняется под анестезией

3. Острые вывихи требуют иммобилизации на 5-7 дней при 90° сгибания с ранней мобилизацией

4. Положение предплечья при иммобилизации зависит от паттерна повреждения: полная пронация при изолированном разрыве ЛКС

5. Хроническая нестабильность требует реконструкции ЛПКС с покрытием >25% задней поверности головки лучевой кости

6. Стандартные рентгенограммы часто малоинформативны, может потребоваться флюороскопия

7. Реабилитация должна избегать полной супинации до 6 недель после операции