Новые рекомендации по синдрому беспокойных ног

В этом выпуске подкаста Джон Винкельман из Массачусетской больницы общего профиля обсуждает обновленные клинические рекомендации Американской академии медицины сна по лечению синдрома беспокойных ног (СБН) и синдрома периодических движений конечностей, опубликованные в журнале Journal of Clinical Sleep Medicine в январе 2025 года. Он предлагает врачам практические советы по ведению пациентов с СБН.

СБН определяется как непреодолимое желание двигать одной или обеими ногами, иногда руками, в состоянии покоя, причем движение приносит облегчение, чаще всего проявляющееся вечером или ночью. Для упрощения точной диагностики СБН врачами можно использовать простой и эффективный инструмент. Акроним URGE (побуждение) служит полезным мнемоническим приемом, охватывающим основные диагностические критерии: Urge to move legs (побуждение двигать ногами), Rest-induced (возникает в покое), Gets better with movement (улучшается при движении), Evening/night prominence (усиливается вечером/ночью).

СБН могут имитировать невропатии, которые вызывают боль и покалывание, но не облегчаются движением, а также тревога или СДВГ, при которых движение ногами не вызвано непреодолимой потребностью. Некоторые люди могут испытывать сенсорные симптомы, такие как ноющая или ползающая боль, не соответствующие полным критериям СБН. Важно отличать эти состояния от истинного СБН, чтобы обеспечить адекватное лечение. Периодические движения ногами во время сна, выявляемые при исследованиях сна, не всегда указывают на СБН.

Понимание аугментации и начальные шаги

Ключевое изменение в рекомендациях заключается в отказе от терапии препаратами, замещающими дофамин, чтобы избежать аугментации — ятрогенного ухудшения СБН. Этот сдвиг направлен на предотвращение долгосрочных осложнений, связанных с дофаминергическими препаратами. Аугментация, вызванная такими дофаминергическими средствами, как леводопа или агонисты дофамина, проявляется с годами более ранним началом симптомов и анатомическим расширением.

Симптомы могут смещаться с 22:00, когда лекарство принималось в 21:00, на 19:00, затем на 16:00, распространяясь на верхние конечности. Такое прогрессирование может значительно ухудшить качество жизни пациента. Дофаминергические препараты эффективны в краткосрочной перспективе, но приводят к долгосрочной аугментации.

Элемент повествования: Винкельман был первым автором ключевого исследования для одобрения Премипексила Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2006 году, 12-недельного исследования, опубликованного в журнале Neurology; позже он осознал долгосрочные риски аугментации. Прежде чем что-либо назначать, определите обратимые факторы, которые могут вызывать СБН. Эти первоначальные шаги могут помочь справиться с состоянием без немедленного фармакологического вмешательства.

Следует учитывать уровень железа, принимаемые лекарства и сопутствующие расстройства, такие как апноэ во сне. Устранение этих факторов часто может облегчить симптомы СБН и улучшить результаты лечения пациентов. Основные причины включают генетику и дефицит железа в центральной нервной системе, который трудно измерить напрямую, однако можно оценить уровень периферического железа.

Исследования уровня железа и добавки

Назначьте ферритин, железо и ОЖСС (общая железосвязывающая способность) для исследования уровня железа; ни один пациент с СБН не должен уйти без этого направления. Эти анализы дают полное представление об уровне железа в организме пациента, помогая выявить потенциальный дефицит. Серотонинергические ингибиторы обратного захвата и антигистаминные препараты центрального действия часто усугубляют СБН, как и антагонисты дофамина, такие как Реглан. Выявление и устранение этих способствующих факторов имеет решающее значение для эффективного лечения СБН.

Лечите СБН до устранения апноэ во сне, так как соблюдение режима СИПАП-терапии затруднено при тяжелых симптомах СБН. Улучшение симптомов СБН может сделать лечение апноэ во сне более управляемым и эффективным. Что касается добавок железа, то показатели сывороточного железа являются косвенным показателем уровня железа в мозге, определяющим решения о лечении.

Используйте другие пороговые значения, чем в обычной практике, лечите, если уровень ферритина ниже 100 или насыщение трансферрина (железо, деленное на ОЖСС) ниже 20%. Эти пороговые значения основаны на клинических испытаниях и специфичны для лечения СБН. Пациентам следует избегать красного мяса и витаминов, содержащих железо, в течение 48 часов до анализа крови, чтобы избежать искаженных результатов, стремясь к "уровню железа", а не к "уровню гамбургера".

Пероральное железо плохо усваивается, если уровень ферритина выше 50, поэтому внутривенное железо предпочтительнее для тех, у кого уровень ферритина находится в пределах 50-100 или кто не переносит пероральное железо. Такой подход обеспечивает адекватное восполнение железа, особенно когда пероральный прием неэффективен. Укажите "дефицит железа" или "нарушение обмена железа" вместо СБН для назначения внутривенного железа, чтобы избежать проблем со страховкой.

Фармакологические методы лечения и агонисты дофамина

Первая линия внутривенных препаратов железа: феррикарбоксимальтоза, вводимая в количестве 1000 мг железа в виде одной или двух инфузий, или ферумокситол, две инфузии примерно по 500 мг каждая с интервалом в неделю. Эти препараты, как правило, хорошо переносятся и эффективно восполняют запасы железа. Около трети пациентов получают значительную пользу от внутривенного введения железа, в то время как две трети не видят особого улучшения симптомов СБН, хотя некоторые отмечают увеличение энергии.

Если восполнение железа не помогает, рассмотрите возможность применения альфа-2-дельта-лигандов кальциевых каналов: габапентина, прегабалина и габапентина энакарбила; все они имеют убедительные доказательства, полученные в ходе клинических испытаний. Эти препараты продемонстрировали эффективность в снижении симптомов СБН и улучшении качества сна. Исследование прегабалина по сравнению с плацебо и агонистом дофамина показало, что прегабалин в дозе 300 мг был столь же эффективен, как и агонист дофамина, и более эффективен, чем плацебо, по крайней мере, в течение года, что было опубликовано в 2014 году в журнале New England Journal of Medicine.

Управляйте побочными эффектами этих лекарств, начиная с низкой дозы и медленно увеличивая ее до эффективной. Такой подход к титрованию помогает пациентам переносить лекарство и сводит к минимуму побочные эффекты. Габапентин энакарбил — это препарат с контролируемым высвобождением; скорректируйте дозировку для покрытия вечернего/ночного времени.

Если габапентин энакарбил неэффективен, попробуйте прегабалин или габапентин. Это позволяет подобрать индивидуальное лечение в зависимости от реакции и переносимости пациента. Габапентин имеет нелинейную фармакокинетику, с неустойчивым всасыванием при дозе свыше 600 мг за один прием, разделите дозы для лучшего всасывания, уделяя особое внимание вечерним дозам; прегабалин имеет линейную фармакокинетику, что позволяет принимать его один раз в день.

Рекомендации в значительной степени не одобряют леводопу или агонисты дофамина из-за риска аугментации и расстройств контроля над импульсами. Учитывая эти потенциальные осложнения, предпочтительны альтернативные методы лечения. Для пациентов, уже принимающих препараты, ориентированные на дофамин, различайте тех, у кого есть аугментация, и тех, у кого ее нет.

Ведение пациентов, принимающих агонисты дофамина, и соображения по поводу опиоидов

Обучите пациентов без аугментации потенциальным симптомам аугментации, таким как более раннее начало СБН, вовлечение рук, увеличение тяжести и уменьшение продолжительности пользы от лекарств. Такое обучение дает пациентам возможность распознавать и сообщать о любых изменениях в своих симптомах. Наблюдайте за этими пациентами каждые шесть месяцев, а с теми, у кого есть аугментация, обсудите прекращение приема агониста дофамина.

Добавьте лекарство, такое как альфа-2-дельта-агент, прежде чем постепенно снижать дозу агониста дофамина в течение 6-12 месяцев, уменьшая примерно на 10% в месяц. Такой постепенный подход сводит к минимуму симптомы отмены и повышает приверженность пациентов лечению. Ожидайте обострения симптомов в течение первой недели снижения дозы, но после этого симптомы должны стабилизироваться.

Медленное снижение дозы необходимо для предотвращения серьезных симптомов отмены, таких как пять бессонных дней или падения. Такой осторожный подход обеспечивает безопасность и комфорт пациента на протяжении всего процесса. Опиоиды были эффективны при СБН на протяжении веков, но используйте их с осторожностью и в низких дозах, если другие методы лечения не помогают.

Рассмотрите возможность применения опиоидов для пациентов с аугментацией, когда альфа-2-дельта-агенты неэффективны или не переносятся, а восполнение железа не удалось. Такой подход оставляет опиоиды для самых сложных случаев, когда другие варианты исчерпаны. Используйте опиоиды длительного действия, такие как метадон или бупренорфин, примерно в 10% доз, используемых при хронической боли или расстройстве, связанном с употреблением опиоидов; для метадона средняя доза составляет около 10 мг.

Обеспечьте тщательное назначение опиоидов, оцените риск злоупотребления, проверьте PDMP (программу мониторинга рецептурных лекарств) и наблюдайте за пациентами каждые три-четыре месяца. Эти меры предосторожности помогают предотвратить злоупотребления и обеспечить безопасность пациентов. Опиоидная зависимость вызывает меньшее беспокойство при ответственном лечении хронической проблемы, по сравнению с агонистами дофамина, которые могут усугубить основное заболевание.

Будущие направления и клиническая практика

Элемент повествования: существует долгосрочный национальный реестр 500 пациентов, показывающий стабильные дозы с течением времени. Несмотря на то, что эксперты уже десять лет не рекомендуют агонисты дофамина в качестве терапии первой линии, реальная практика не изменилась быстро. Это подчеркивает необходимость продолжения образования и внедрения руководств.

Исследование использования лекарств показало, что две трети пациентов с СБН принимают агонист дофамина, причем 20% превышают рекомендованную FDA дозу, часто назначаемую неврологами. Эти данные подчеркивают важность соблюдения текущих рекомендаций и избежания чрезмерного употребления агонистов дофамина. Неврологи должны выявлять аугментацию у своих пациентов и прекратить назначать агонисты дофамина в качестве лечения первой линии.

Добавьте второй препарат, рассмотрите возможность применения железа и постепенно отлучайте от агониста дофамина при частом наблюдении. Этот комплексный подход учитывает множество факторов, способствующих развитию СБН, и обеспечивает индивидуальное лечение. Врачи первичного звена также должны избегать агонистов дофамина, несмотря на их кратковременные преимущества.

Некоммерческий веб-сайт rlscurbside.org предлагает ресурс для коллег, где врачи могут обсуждать случаи пациентов и получать консультации экспертов. Эта платформа для совместной работы может улучшить принятие клинических решений и улучшить уход за пациентами. При правильной терапии и руководствах есть надежда увидеть изменения в оказании необходимой помощи пациентам с синдромом беспокойных ног.

Отказываясь от агонистов дофамина, сосредотачиваясь на оптимизации уровня железа и альфа-2-дельта-лигандах и разумно используя опиоиды, поставщики медицинских услуг могут лучше справляться с СБН, уменьшить аугментацию и улучшить результаты лечения пациентов. Медленное снижение дозы и частый мониторинг имеют решающее значение для успеха.