Обновление рекомендаций по биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы на ранней стадии

В подкасте ASCO Guidelines обсуждаются последние обновления в онкологии. В сегодняшнем выпуске доктор Ко Ун "Клара" Пак и доктор Милин Торрес представят обновленные рекомендации ASCO по биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы на ранней стадии, предлагая важные сведения как для врачей, так и для пациентов. В ходе обсуждения будут затронуты ключевые рекомендации, в том числе случаи, когда биопсию сторожевого лимфатического узла можно не проводить, и как это влияет на выбор лечения, – и всё это на основе исследований, изменивших практику. Цель состоит в том, чтобы предоставить всесторонний обзор обновленных рекомендаций, помогая специалистам здравоохранения оставаться в курсе последних достижений в лечении рака молочной железы.

Доктор Милин Торрес из Glenn Family Breast Center при Winship Cancer Institute of Emory University и доктор Ко Ун "Клара" Пак из Brigham and Women's Hospital, Dana-Farber Cancer Institute совместно возглавляли обновление рекомендаций. Они поделятся своим опытом, чтобы объяснить нюансы и доказательства, лежащие в основе новых рекомендаций. В ходе обсуждения будут рассмотрены ключевые рекомендации и исследования, которые на них повлияли, что обеспечит четкое понимание изменений и их последствий для клинической практики. Их выводы помогут понять, как эффективно внедрить эти рекомендации в практику лечения пациентов.

Доктор Торрес объясняет, что в обновленную версию включены результаты исследований, опубликованных после выхода рекомендаций 2017 года. Сюда входят данные девяти рандомизированных исследований, в которых сравнивалась только биопсия сторожевого лимфатического узла и биопсия сторожевого лимфатического узла с полной диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Она выделяет два исследования, изменивших практику, в которых сравнивалась биопсия сторожевого лимфатического узла с отсутствием аксиллярной хирургии, отмечая, что они были опубликованы в период с 2016 по 2024 год и представляют собой значительный сдвиг в парадигме лечения. Эти исследования особенно важны для понимания и внедрения в практику, поскольку они бросают вызов традиционным подходам к хирургии рака молочной железы.

Доктор Пак начинает с ответа на вопрос о том, в каких случаях можно не проводить биопсию сторожевого лимфатического узла. Ключевым изменением является включение возможности отказа от биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток с раком молочной железы размером менее 2 см и отрицательным предоперационным ультразвуковым исследованием подмышечной области. Эта рекомендация знаменует собой важный шаг на пути к деэскалации лечения пациенток с раком молочной железы на ранней стадии, отвечающих определенным критериям. Основное внимание уделяется выявлению пациенток, которые могут безопасно избежать этой процедуры без ущерба для онкологических результатов.

Согласно исследованию Sound и Enzima, право на отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла имеют пациентки с инвазивной протоковой карциномой размером менее 2 см. У них также должны быть опухоли Ноттингемской степени 1 и 2, гормонорецептор-положительные, HER2-отрицательные опухоли, и они должны быть направлены на адъювантную эндокринную терапию. Эти критерии помогают обеспечить, чтобы для отказа рассматривались только пациентки с низким риском поражения лимфатических узлов, поддерживая баланс между деэскалацией и эффективным контролем рака. Конкретные характеристики опухоли и планы лечения играют решающую роль в определении права на отказ.

У пациенток не должно быть подозрительных лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании подмышечной области или доброкачественной биопсии одного подозрительного узла. В исследования Sound и Enzima включались пациентки, перенесшие лампэктомию с последующей лучевой терапией всей молочной железы, особенно в возрасте до 65 лет. Эти факторы еще больше уточняют процесс отбора, гарантируя, что у пациенток низкая вероятность поражения подмышечной области. Сочетание результатов визуализации, характеристик опухоли и планируемого лечения способствует всесторонней оценке пригодности каждой пациентки для отказа от биопсии сторожевого лимфатического узла.

Пациентки в возрасте 65 лет и старше также имеют право на отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла, с учетом отказа от лучевой терапии в соответствии с клиническими исследованиями PRIME 2 и C-ALGB 9343. В этих случаях рекомендуется совместный подход к принятию решений с врачом-радиологом. Такой подход учитывает сложность решений о лечении пожилых пациенток и важность учета индивидуальных факторов. Привлекая к участию как хирурга, так и радиолога, можно совместно определить наилучший курс действий, обеспечивая пациентоориентированный подход к лечению.

Влияние отказа от биопсии сторожевого лимфатического узла

Доктор Торрес отвечает на вопросы, касающиеся отказа от биопсии сторожевого лимфатического узла. Она отмечает, что от нее можно безопасно отказаться у пациенток с заболеванием низкого риска, поскольку предоперационное ультразвуковое исследование подмышечной области с 85-процентной точностью прогнозирует отсутствие поражения лимфатических узлов. Этот высокий показатель точности дает уверенность в том, что визуализация может эффективно выявлять пациенток, которым эта процедура вряд ли принесет пользу. Полагаясь на ультразвуковое исследование, врачи могут избежать ненужных операций и снизить вероятность осложнений у правильно отобранных пациенток.

Решения о лучевой и системной терапии не должны меняться у отдельных пациенток с заболеванием низкого риска, у которых биопсия сторожевого лимфатического узла не проводится. Как правило, это пациентки в постменопаузе, в возрасте 50 лет и старше, с отрицательными результатами предоперационного ультразвукового исследования и заболеванием 1-й или 2-й степени. Эта рекомендация гарантирует, что деэскалация хирургического вмешательства не повлияет на эффективность адъювантного лечения. Основное внимание по-прежнему уделяется обеспечению соответствующей системной и лучевой терапии на основе общего профиля риска отдельной пациентки.

Опухоли небольшие, менее или равны 2 сантиметрам, гормонорецептор-положительные и HER2-отрицательные, и пациентки проходят органосохраняющую терапию молочной железы. Лучевая терапия всей молочной железы была обычной в обоих исследованиях Ensema и Sound, при этом исследование Ensema не допускало частичного облучения молочной железы. Эти конкретные критерии помогают определить популяцию пациенток, для которых отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла считается безопасным. Протоколы лечения, используемые в исследованиях, служат основой для принятия клинических решений, определяя применение лучевой терапии у этих пациенток.

Хотя большинство пациенток в этих исследованиях получали лечение всей молочной железы, у них также были признаки низкого риска, и они имели бы право на частичное облучение молочной железы в соответствии с рекомендациями ASTRO. Частичное облучение молочной железы может быть предложено пациенткам с низким риском, для которых отказ от биопсии сторожевого узла безопасен. Эта гибкость позволяет применять индивидуальные подходы к лечению, основанные на индивидуальных характеристиках и предпочтениях пациенток. Врачи могут рассматривать частичное облучение молочной железы как жизнеспособный вариант для правильно отобранных пациенток, еще больше деэскалируя лечение без ущерба для результатов.

Регионарное облучение лимфатических узлов, как правило, не показано пациенткам, которым рекомендуется отказ от биопсии сторожевого узла. Частота патологического заболевания N2 (четыре или более положительных лимфатических узла) составила менее 1% в обоих исследованиях Ensema и Sound. Этот низкий показатель поддерживает решение об отказе от регионарного облучения лимфатических узлов, поскольку вероятность значительного поражения лимфатических узлов в этой популяции пациенток минимальна. Отказываясь от этого лечения, пациентки могут избежать потенциальных побочных эффектов и улучшить общее качество своей жизни.

Решения о системной терапии не должны меняться, поскольку у большинства пациенток не будет отрицательного заболевания с первичной опухолью низкого риска. Результаты геномного анализа, взятые из первичной опухоли, часто определяют решения о цитотоксической химиотерапии у женщин в постменопаузе с одним-тремя положительными лимфатическими узлами. Такой подход гарантирует, что системная терапия будет адаптирована к индивидуальному риску рецидива у пациентки, а не основываться исключительно на состоянии лимфатических узлов. Используя геномные анализы, врачи могут принимать более обоснованные решения о химиотерапии, потенциально избегая избыточного лечения у пациенток с низким риском.

Д-р Пак добавляет, что критерии NATALEE для рибоциклиба включали в основном заболевание 3 стадии, требующее патологического заболевания N2 для повышения стадии с 1 до 3. Биопсию сторожевого лимфатического узла можно безопасно не проводить, не упуская возможности применения ингибиторов CDK4-6. Это разъяснение устраняет опасения по поводу потенциального влияния отказа от биопсии сторожевого лимфатического узла на доступ к новым системным методам лечения. Данные свидетельствуют о том, что эти пациентки, как правило, не имели бы права на рибоциклиб, основываясь только на размере и характеристиках опухоли, что подтверждает безопасность отказа от биопсии.

Соображения относительно диссекции подмышечных лимфатических узлов

Доктор Пак отвечает на вопрос о том, необходима ли диссекция подмышечных лимфатических узлов пациенткам с клинически условно-отрицательным раком молочной железы на ранней стадии с одним или двумя метастазами в сторожевые лимфатические узлы, которые будут проходить органосохраняющую операцию с лучевой терапией всей молочной железы. Исследование ACOSOC Z11 подтвердило отсутствие разницы между полной диссекцией подмышечных лимфатических узлов и ее отсутствием. Это знаменательное исследование предоставляет убедительные доказательства в поддержку отказа от диссекции подмышечных лимфатических узлов у отдельных пациенток с ограниченным поражением лимфатических узлов. Результаты оказали значительное влияние на клиническую практику, что привело к сокращению ненужных операций и улучшению результатов лечения пациенток.

10-летняя общая выживаемость, зарегистрированная в 2017 году при медиане наблюдения 9,3 года, составила 86,3% в группе биопсии сторожевого лимфатического узла по сравнению с 83,6% в группе диссекции подмышечных лимфатических узлов, при этом значение p для не меньшей эффективности составило 0,02. Безопасно отказываться от полной диссекции подмышечных лимфатических узлов у отдельных пациенток на ранней стадии заболевания с одним-двумя положительными лимфатическими узлами, проходящих лучевую терапию всей молочной железы. Эти данные дают дополнительную уверенность в том, что отказ от диссекции не ухудшает показатели выживаемости. Результаты подчеркивают важность тщательного отбора пациенток, которые, скорее всего, выиграют от этой стратегии деэскалации.

Доктор Торрес обсуждает диссекцию подмышечных лимфатических узлов у пациенток с метастазами в лимфатические узлы, перенесших мастэктомию. Она не показана, что подтверждено исследованиями AMRO и Sonomic, в которых сравнивалась полная диссекция лимфатических узлов и только биопсия сторожевого лимфатического узла у пациенток с одним-двумя положительными лимфатическими узлами. Эти исследования показали, что для этих пациенток достаточно только биопсии сторожевого лимфатического узла с последующей соответствующей адъювантной терапией. Такой подход позволяет избежать повышенной заболеваемости, связанной с полной диссекцией подмышечных лимфатических узлов, без ущерба для онкологического контроля.

Эти исследования не выявили различий в частоте рецидивов в подмышечной области, общей выживаемости или выживаемости без признаков заболевания. Полная диссекция подмышечных лимфатических узлов привела к более высоким показателям заболеваемости, включая лимфедему, боль в плече, парестезии, онемение руки и снижение функции руки. Данные четко показывают, что более агрессивная операция не приводит к лучшим результатам в этой популяции пациенток. Отказываясь от полной диссекции подмышечных лимфатических узлов, врачи могут значительно снизить риск долгосрочных осложнений и улучшить качество жизни пациенток.

В обоих исследованиях все пациентки, которым не проводилась полная диссекция лимфатических узлов, получали лучевую терапию после мастэктомии и регионарное лечение лимфатических узлов. Это поддерживает использование лучевой терапии после мастэктомии и регионарного лечения лимфатических узлов, когда полная диссекция лимфатических узлов не проводится у пациенток с заболеванием N1 после биопсии сторожевого узла. Это гарантирует, что пациентки получат адекватный регионарный контроль даже в отсутствие полной аксиллярной диссекции. Сочетание биопсии сторожевого лимфатического узла, селективного облучения лимфатических узлов и системной терапии обеспечивает комплексный подход к лечению этих пациенток.

Д-р Пак подтверждает, что от полной диссекции подмышечных лимфатических узлов можно отказаться у пациенток с раком молочной железы на ранней стадии, у которых нет метастазов в лимфатические узлы. Эта рекомендация остается неизменной по сравнению с более ранними рекомендациями ASCO от 2017 года, а также с Совместными рекомендациями 2021 года с Ontario Health. Эта последовательность подтверждает безопасность и эффективность биопсии сторожевого лимфатического узла в качестве стандарта лечения для стадирования подмышечной области у этих пациенток. Придерживаясь этой рекомендации, врачи могут избежать ненужных операций и свести к минимуму риск осложнений у пациенток с отрицательным результатом исследования лимфатических узлов.

Особые обстоятельства и будущие направления

Д-р Пак описывает рекомендации по биопсии сторожевого лимфатического узла в особых обстоятельствах и группах населения. Биопсия сторожевого лимфатического узла является безопасным вариантом для стадирования подмышечной области при клинически условно-отрицательных мультицентрических опухолях, хотя рандомизированные клинические исследования конкретно не оценивают ее роль. Это руководство предоставляет врачам разумный подход к ведению этих сложных случаев, когда наличие множественных очагов опухоли может осложнить принятие решений о лечении. Использование биопсии сторожевого лимфатического узла позволяет точно стадировать и планировать индивидуальное лечение в этой уникальной популяции пациенток.

Также безопасно проводить биопсию сторожевого лимфатического узла беременным пациенткам с использованием технеция, при этом следует избегать синего красителя. Эта рекомендация учитывает уникальные соображения по ведению рака молочной железы во время беременности, уделяя приоритетное внимание безопасности как матери, так и плода. Использование технеция позволяет эффективно картировать лимфатические сосуды, сводя к минимуму потенциальные риски, связанные с воздействием синего красителя. Такой подход гарантирует, что беременные пациентки получат соответствующее стадирование и лечение без ущерба для своего здоровья или благополучия своего нерожденного ребенка.

Биопсию сторожевого лимфатического узла не следует использовать для стадирования подмышечной области у пациенток с воспалительным раком молочной железы, поскольку ни одно исследование не продемонстрировало ее онкологическую безопасность или точность. Это исключение имеет решающее значение, поскольку воспалительный рак молочной железы является особой и агрессивной формой заболевания, требующей иного подхода к лечению. В текущих рекомендациях рекомендуется мастэктомия с диссекцией подмышечных лимфатических узлов даже после неоадъювантной системной терапии для обеспечения адекватного локального контроля. Этот подход отражает отсутствие доказательств, подтверждающих использование биопсии сторожевого лимфатического узла в этой конкретной популяции пациенток.

Д-р Торрес подчеркивает, что это обновление рекомендаций представляет собой значительный сдвиг в парадигме лечения пациенток с раком молочной железы на ранней стадии. Предоперационное ультразвуковое исследование подмышечной области с 85-процентной точностью прогнозирует, поражен ли сторожевой лимфатический узел раком. Этот высокий уровень точности поддерживает отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла у тщательно отобранных пациенток, снижая потребность в инвазивных процедурах. Акцент на предоперационной визуализации и оценке риска позволяет применять более персонализированные и менее агрессивные хирургические подходы.

Отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла может снизить риск лимфедемы, хронической боли в руке, неподвижности плеча и неподвижности руки, что может значительно повлиять на качество жизни. Это преимущество является ключевым фактором, лежащим в основе обновленных рекомендаций, поскольку снижение заболеваемости является важнейшей целью в лечении рака молочной железы. Избегая ненужных операций, врачи могут помочь пациенткам сохранить свою физическую функцию и общее благополучие. Акцент смещается в сторону минимизации долгосрочных побочных эффектов при одновременном обеспечении эффективного контроля над раком.

Это обновление должно привести к более широкому междисциплинарному обсуждению и сотрудничеству, особенно с радиологией, для определения того, как отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла может повлиять на последующие решения о лечении. Такой совместный подход гарантирует, что все аспекты лечения пациентки будут учтены при принятии решений о лечении. Привлекая к участию радиологов, хирургов, медицинских онкологов и радиологов, можно коллективно определить наилучший курс действий. Этот междисциплинарный подход способствует совместному принятию решений и оптимизирует результаты лечения пациенток.

Д-р Пак отмечает важность совместного принятия решений, которое станет более очевидным по мере включения различных типов клинических исследований по деэскалации. В исследованиях, направленных на деэскалацию одной модальности, такой как хирургия, другие модальности, такие как лучевая и системная терапия, контролировались. По мере появления новых данных о безопасности деэскалации различных методов лечения потребность в индивидуальных планах лечения будет возрастать. Совместное принятие решений гарантирует, что пациентки будут полностью проинформированы и активно вовлечены в выбор наилучшего подхода к лечению в своей конкретной ситуации.

В будущих исследованиях необходимо будет сбалансировать данные для отбора безопасных пациенток для отказа от определенных видов терапии, учитывая хирургическое вмешательство, лучевую терапию, системную терапию и эндокринную терапию. Необходимо переосмыслить рабочий процесс лечения пациенток с раком молочной железы на ранней стадии в составе многопрофильной команды. Этот интегрированный подход признает, что решения о лечении взаимосвязаны и не должны приниматься изолированно. Развивая сотрудничество и общение между специалистами здравоохранения, пациентки могут получать наиболее подходящую и эффективную помощь.

В будущих исследованиях можно будет расширить данные до более крупных опухолей, таких как опухоли T3 размером более 5 сантиметров, и изучить отказ в этой популяции. В настоящее время проводятся клинические исследования, такие как исследование BOOG 2013-08, SOPET, Nautilus и исследования VENUS, в которых изучается отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток с клиническим заболеванием T1, T2 и 0. Эти исследования имеют различные конечные точки, включая регионарный рецидив, выживаемость без инвазивного заболевания и выживаемость без отдаленного заболевания. Эти исследования предоставят ценную информацию о безопасности и эффективности деэскалации хирургического вмешательства в различных группах пациенток.

Эти исследования имеют различные конечные точки, включая регионарный рецидив, выживаемость без инвазивного заболевания и выживаемость без отдаленного заболевания. Дополнительные исследования, вероятно, будут изучать отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла в условиях постнеоадъювантной химиотерапии. По мере поступления новых данных показания к отказу от биопсии сторожевого лимфатического узла могут расшириться, что еще больше снизит потребность в инвазивных процедурах. Текущие исследования направлены на уточнение критериев отбора пациенток и выявление тех, кто может безопасно избежать операции без ущерба для онкологических результатов.

По мере совершенствования визуализации будет проводиться больше исследований с использованием других методов визуализации, в дополнение к вспомогательному ультразвуковому исследованию, для точной характеристики лимфатических узлов. Это может позволить безопасно отказаться от биопсии сторожевого лимфатического узла даже у пациенток с более крупными опухолями или после неоадъювантной химиотерапии, что потенциально может еще больше изменить парадигму лечения. Достижения в области технологий визуализации обещают еще более точные и персонализированные подходы к лечению. Усовершенствованные методы визуализации могут потенциально выявить пациенток, которые могут безопасно избежать биопсии сторожевого лимфатического узла, независимо от размера опухоли или предшествующего лечения.

В обновленных рекомендациях подчеркивается практика, основанная на доказательствах, для улучшения качества жизни пациенток с раком молочной железы. Совместное принятие решений является ключевым моментом, и текущие исследования будут продолжать информировать о будущих обновлениях этих рекомендаций, обеспечивая наилучший уход. Ориентация на пациентоориентированный подход и постоянное совершенствование будут способствовать дальнейшему прогрессу в лечении рака молочной железы. Будучи в курсе последних исследований и вовлекаясь в совместное принятие решений, врачи могут оказывать наиболее эффективную и сострадательную помощь своим пациенткам.