SCCM Pod-534: ОПП: Клинические данные для оптимизации исходов лечения пациентов

В этом выпуске доктор Джей Койнер, профессор медицины и медицинский директор отделения острого диализа в Чикагском университете, и доктор Рон Вальд, профессор медицины Университета Торонто, работающий в больнице Святого Михаила, обсуждают острое повреждение почек (ОПП) и клинические данные об оптимизации исходов лечения пациентов в ОРИТ. Основное внимание уделяется связи между выбором заместительной почечной терапии и исходами лечения пациентов, включая смертность и зависимость от диализа. Эксперты делятся выводами из своих недавних публикаций, подробно рассматривая факторы, влияющие на выбор заместительной почечной терапии.

Доктор Вальд заинтересовался консультациями по поводу острого повреждения почек в ОРИТ во время своей стажировки по нефрологии. Он заметил значительный пробел в доказательной базе, необходимой для принятия решений о заместительной почечной терапии. Отсутствие четких рекомендаций вызвало его интерес к исследованию оптимальных стратегий лечения ОПП у пациентов в критическом состоянии.

Традиционный подход отдавал предпочтение непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT) для гемодинамически нестабильных пациентов и интермиттирующему гемодиализу для стабильных. Однако клинические исследования позднее не выявили явных преимуществ CRRT в отношении смертности, что несколько умерило первоначальный ажиотаж вокруг ее широкого применения. Несмотря на эти результаты, доктор Вальд был убежден, что CRRT остается важным методом лечения для определенных групп пациентов.

Доктор Койнер заметил, что некоторые пациенты переносят интермиттирующий диализ хуже, чем CRRT, что повлияло на его исследования. Он задался вопросом, оправдывают ли преимущества CRRT более высокие трудозатраты и стоимость. Это особенно важно, учитывая, что многие больницы в мире не имеют возможности проводить CRRT, что вызывает опасения по поводу потенциальных рисков для пациентов в этих условиях.

Доктор Вальд опубликовал вторичный анализ исследования START AKI в журнале Intensive Care Medicine в октябре 2023 года. Статья под названием "Initiation of Continuous Renal Replacement Therapy Versus Intermittent Hemodialysis in Critically Ill Patients With Severe Acute Kidney Injury: A Secondary Analysis of STARRT-AKI Trial" посвящена сравнительной эффективности различных методов заместительной почечной терапии. Целью этого исследования было обеспечить более детальное понимание того, когда и для кого CRRT может предложить конкретные преимущества.

Доктор Койнер опубликовал исследование в Journal of Critical Care несколько месяцев спустя. Его работа, появившаяся в августе 2024 года, называлась "Initial Renal Replacement Therapy (RRT) Modality Associates With 90-Day Postdischarge RRT Dependence in Critically Ill AKI Survivors." Эта работа была посвящена долгосрочным последствиям первоначального метода ЗПТ на зависимость от диализа среди пациентов, выживших после ОПП в критическом состоянии, что добавило важную перспективу к исходам лечения пациентов за пределами ОРИТ.

Сравнение CRRT и IHD

Доктор Вальд объясняет, что идея о связи CRRT с более низким риском зависимости от диализа после ОПП не нова. Несколько обсервационных исследований по этой теме были обобщены в метаанализе доктора Антуана Шнайдера около 10 лет назад, что позволило предположить потенциальную связь между CRRT и улучшением восстановления функции почек. Несмотря на эти предыдущие исследования, вопрос о конкретных преимуществах CRRT оставался в значительной степени нерешенным в последние годы.

Исследование START AKI, в котором приняли участие 3000 пациентов, причем около 2100 начали заместительную почечную терапию, предоставило возможность изучить использование различных методов. Хотя исследование не было специально разработано для сравнения методов, большой объем собранных данных позволил провести ценное когортное исследование. В этом когортном исследовании сравнивались CRRT и интермиттирующий гемодиализ (IHD) на основе решений врачей, что позволило получить представление о реальной практике и результатах.

Пациенты, начинающие CRRT, обычно более тяжело больны и нуждаются в большей поддержке органов, чем пациенты на IHD, которые часто более гемодинамически стабильны. Эти врожденные различия затрудняют прямое сравнение из-за различных клинических контекстов, в которых выбирается каждый метод. Для устранения этих неотъемлемых различий была разработана оценка предрасположенности для балансировки групп с учетом факторов, влияющих на выбор между CRRT и IHD.

Оценка предрасположенности, отражающая вероятность получения CRRT, использовалась для взвешивания при создании псевдопопуляции. Этот подход был направлен на минимизацию смещений, вызванных отбором пациентов, создавая более равные условия для сравнения результатов. Это позволило сбалансировать исходные характеристики между группами CRRT и IHD, что дало возможность провести более надежное сравнение влияния каждого метода на результаты лечения пациентов.

Основным исходом была комбинация смерти или зависимости от диализа к 90-му дню. Исследование показало, что те, кто начинал CRRT, с меньшей вероятностью умирали или зависели от диализа на 90-й день, что позволяет предположить потенциальную пользу с точки зрения восстановления функции почек. Однако эта польза была в основном обусловлена меньшей зависимостью от диализа, что указывает на то, что CRRT может в первую очередь помогать в предотвращении долгосрочной почечной недостаточности, а не в снижении смертности.

Ретроспективный анализ

В исследовании доктора Койнера использовалась база данных Premier Health, представляющая примерно каждую пятую госпитализацию в Соединенных Штатах. База данных включает репрезентативную выборку больниц, различающихся по местоположению, размеру и типу, что повышает общность полученных результатов. Такое широкое представительство гарантирует, что результаты исследования отражают разнообразие условий оказания медицинской помощи и групп пациентов по всей стране.

В исследовании база данных была запрошена для пациентов, получавших диализ по поводу ОПП и выживших не менее 90 дней после ОПП. Как и в исследовании доктора Вальда, пациенты, получавшие CRRT и IHD, отличались друг от друга, имея различную степень тяжести заболевания и потребность в поддержке органов. Эти различия подчеркивают трудности сравнения результатов между методами без учета основных характеристик пациентов.

Пациенты на CRRT иногда были моложе и тяжелее, нуждаясь в искусственной вентиляции легких или вазоактивных препаратах. Чтобы смягчить влияние этих различий, для сопоставления пациентов и оценки влияния выбора метода на восстановление функции почек через 90 дней использовалось взвешивание по обратной вероятности лечения. Этот статистический метод был направлен на создание сопоставимых групп, что позволило более точно оценить независимое влияние метода ЗПТ.

Использовались различные определения зависимости от диализа, включая один сеанс диализа в течение последних трех дней или два сеанса в течение последних пяти-семи дней. Исследование показало, что пациенты, получавшие CRRT в качестве первого метода лечения, с большей вероятностью восстанавливали функцию почек, определяемую как независимость от диализа через 90 дней после выписки. Эти данные позволяют предположить, что первоначальный метод ЗПТ может играть важную роль в долгосрочных исходах лечения почек среди пациентов, выживших после ОПП.

Временные рамки и ориентиры

Доктор Вальд поясняет, что 90-дневный срок является традиционной точкой отсчета для определения хронического или необратимого характера в нефрологии. Это стандартный ориентир, используемый для дифференциации между острым повреждением почек и хронической болезнью почек. Именно поэтому он был выбран для их исследования, поскольку соответствовал сбору данных об основном исходе, обеспечивая последовательную меру для оценки долгосрочной функции почек.

Доктор Койнер отмечает, что в США через 90 дней пациенты часто получают право на получение государственных льгот, связанных с диализом. Этот критерий приемлемости делает 90-дневную отметку важной вехой в уходе и лечении пациентов на диализе. Этот 90-дневный рубеж был перенесен из лечения хронической болезни почек (ХБП) в лечение ОПП, установив согласованные сроки для оценки восстановления функции почек в различных группах пациентов.

В исследовании START AKI приняли участие 15 стран и 168 центров, что вносит потенциальные различия в системы здравоохранения и внедрение ЗПТ. Вариации в клинической практике, доступности ресурсов и стратегиях лечения пациентов могут повлиять на результаты, наблюдаемые в исследовании. Клинические данные свидетельствуют о том, что первоначальный режим терапии влияет на зависимость от диализа при выписке из больницы, хотя эти эффекты могут зависеть от контекста.

Клинические последствия и соображения

Доктор Вальд подчеркивает, что это обсервационные исследования, а это значит, что, несмотря на статистические корректировки, остаточное смещение все равно будет присутствовать. Несмотря на использование оценки предрасположенности и взвешивания, невозможно полностью устранить смещения, присущие нерандомизированным сравнениям. Было бы неосторожно окончательно заявлять, что CRRT защищает почки и снижает зависимость от диализа, основываясь исключительно на этих данных.

Доктор Койнер согласен с этим, отмечая, что исследования не идеально подходят для того, чтобы окончательно ответить на этот вопрос. Он добавляет, что CRRT проводится разными специалистами в разных частях мира, что может повлиять на результаты, предполагая, что опыт и подготовка тех, кто проводит CRRT, могут играть роль в исходах лечения пациентов. Вариабельность внедрения и управления CRRT подчеркивает необходимость дальнейших исследований для определения передовых методов и оптимизации ухода за пациентами.

Проведенные на сегодняшний день исследования не выявили преимуществ CRRT перед интермиттирующим гемодиализом в отношении выживаемости. Доктор Вальд считает, что основное заболевание пациента является главным определяющим фактором выживания, а не только метод диализа. Такие факторы, как сепсис, хирургические осложнения и ранее существовавшие заболевания, вероятно, оказывают большее влияние на смертность, чем выбор только метода ЗПТ.

Однако способ проведения заместительной почечной терапии может повлиять на ишемическую нагрузку на почки. Непрерывные методы, такие как CRRT, могут быть более щадящими для почек по сравнению с интермиттирующим гемодиализом, что потенциально снижает риск дальнейшего повреждения почек. Отказ от CRRT в пользу только интермиттирующего гемодиализа был бы ошибкой, поскольку CRRT может предотвратить хроническую зависимость от диализа у определенных пациентов.

Доктор Койнер отмечает, что в их исследовании конкретно рассматривались пациенты, выжившие при госпитализации, исключая пользу CRRT по сравнению с IHD в отношении смертности из уравнения. Сосредоточив внимание на выживших, исследование было направлено на то, чтобы изолировать влияние метода ЗПТ на долгосрочное восстановление функции почек, независимо от его влияния на выживаемость. Если пациенту необходимо удалить 2-3 литра жидкости, проведение этой процедуры в течение 24 часов с помощью CRRT менее напряжено, чем проведение ее в течение 3-5 часов с помощью IHD.

Доктор Вальд согласен с тем, что CRRT эффективна для удаления значительного количества избыточной жидкости, независимо от гемодинамической нестабильности. Это делает ее ценным инструментом в лечении пациентов в критическом состоянии с дисбалансом жидкости, особенно когда необходимо быстрое удаление жидкости. Доктор Койнер добавил разъяснение об определениях, используемых для зависимости от диализа в их исследовании, обеспечив точность в интерпретации их результатов.

В заключение, хотя CRRT не всегда может улучшить выживаемость, она, по-видимому, снижает риск долгосрочной зависимости от диализа и может быть более щадящей для других органов из-за своей непрерывности. Оба исследования подчеркивают важность учета индивидуальных потребностей и обстоятельств пациента при выборе начальной заместительной почечной терапии.