REBOOT: #452 MASLD (ранее НАЖБП) с Доктором Эллиотом Таппером

Метаболическая дисфункция-ассоциированная стеатотическая болезнь печени (MASLD), ранее известная как неалкогольная жировая болезнь печени, — наиболее частая причина повышения печеночных ферментов у молодых мужчин с ожирением. Гепатолог Эллиот Таппер из Мичиганского университета объясняет практический подход к диагностике и лечению этого состояния.

Диагностический подход

Пороговые значения ферментов: АЛТ >20 у женщин, >30 у мужчин. Соотношение АСТ/АЛТ >1 настораживает в отношении злоупотребления алкоголем или цирроза.

Ключевые тесты первой линии:

• Фосфатидилэтанол (PEth) — «гликированный гемоглобин алкоголя», показывает употребление за последние 2-3 недели

• Гепатит B и C — скрининг согласно рекомендациям CDC

• Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов для расчета FIB-4

Таппер подчеркивает важность прозрачного обсуждения теста на PEth с пациентами: «Я всегда говорю пациентам, что проверю этот анализ, даже если они сказали, что не пьют, потому что должен быть уверен, а не судить их».

Оценка прогноза

FIB-4 — основной инструмент прогноза, одобренный AASLD, AGA и AACE. Рассчитывается по возрасту, количеству тромбоцитов и соотношению АЛТ/АСТ:

• <1,3 — низкий риск фиброза

• 2,67 — высокий риск фиброза

• Для пациентов >65 лет: пороговое значение <2,0 вместо <1,3

При повышенном FIB-4 показана эластография печени (FibroScan):

• 5 — норма

• 10 — вероятность выраженного фиброза ~40%

• 15 — высокая вероятность цирроза

• 20 — цирроз почти наверняка

• 25 — портальная гипертензия, возможны варикозно расширенные вены

При ИМТ >40 FibroScan может быть неинформативен — тогда используют МР-эластографию (значения в 3-4 раза ниже).

Лечение

Целевые показатели снижения веса:

• 5% — уменьшение стеатоза

• 7-7,5% — разрешение воспаления (MASH)

• 10% — улучшение фиброза

Медикаментозная терапия:

• Агонисты ГПП-1 эффективны для пациентов без цирроза с целью снижения веса

• Ресметиром — первый препарат, одобренный FDA специально для MASH с фиброзом. Уменьшает фиброз без потери веса, но требует биопсии печени для назначения в некоторых системах

• Витамин Е (800 МЕ) — снижает АЛТ и воспаление при биопсии-доказанном стеатогепатите, но имеет небольшой риск интракраниальных кровотечений у женщин

Диетические рекомендации: Таппер сосредотачивается на «легких победах» — устранении сладких напитков и простых углеводов. Проводит 24-часовой пищевой опрос за 30-60 секунд и предлагает альтернативы.

Дополнительные моменты

Метформин и статины не следует отменять при повышении печеночных ферментов — они вероятно полезны при MASLD.

Направление к гепатологу рекомендуется после проведения эластографии, особенно при повышенной жесткости печени или невозможности интерпретировать результаты.

Для исключения лекарственного поражения печени используйте ресурс livertox.gov — исчерпывающую базу данных NIH о гепатотоксичности препаратов.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Используйте FIB-4 для стратификации риска — простой калькулятор на основе возраста, тромбоцитов и соотношения ферментов определяет необходимость дальнейшего обследования

2. Обязательно проверяйте PEth даже у пациентов, отрицающих употребление алкоголя — прозрачно объясните необходимость теста

3. Эластография печени информативнее биопсии для диагностики фиброза и цирроза, результаты от 5 (норма) до 25+ (портальная гипертензия)

4. Целевое снижение веса 7-10% разрешает воспаление и может улучшить фиброз

5. Не отменяйте статины и метформин при повышенных печеночных ферментах — они полезны при MASLD