Перипротезная инфекция сустава

Три ведущих эксперта обсудили современное состояние исследований периprotезной инфекции (ППИ) и проблемы в литературе по этой теме. Профессор Фарес Хаддад, главный редактор The Bone & Joint Journal, и доктор Иэн Кеннеди, научный сотрудник из Ванкувера, представили две статьи из апрельского номера журнала 2025 года.

Современные достижения в области ППИ

Диагностические методы показали прогресс: сонификация, полимеразная цепная реакция и биомаркеры становятся стандартной частью диагностического арсенала инфекционных центров.

Одноэтапная ревизия пережила значительный сдвиг в сторону пациент-ориентированного подхода. Исследования показали, что одноэтапная ревизия имеет равное или даже лучшее место по сравнению с многоэтапной хирургией.

Дебридмент, антибиотики и удержание импланта (DAIR) возвращается в литературу после периода затишья, особенно в Великобритании.

Перспективные направления включают интраоссальную антибиотикотерапию, покрытия имплантов с элюцией препаратов, гидрогели и бактериофаги.

Ключевые проблемы литературы по ППИ

Ограничения одноцентровых исследований

Одноцентровые исследования составляют основу литературы по ППИ, но имеют серьезные ограничения. Протоколы, мультидисциплинарное участие и хирургические техники в третичных центрах часто нереплицируемы в широкой системе здравоохранения.

Большинство публикаций исходит от ограниченного числа специализированных центров, которые могут публиковать множественные анализы перекрывающихся когорт. Это искажает восприятие эффективности определенных методов лечения.

Малые размеры выборок — неотъемлемая проблема одноцентровых работ. ППИ — особенно сложная область с множественными переменными, влияющими на исходы, поэтому требуются адекватно спланированные исследования.

Проблемы с оценкой исходов

Фокусирование исключительно на частоте ревизий дает неполную картину успеха лечения ППИ. Среднесрочная смертность после септической ревизии достигает 45%, но пациенты, умершие до второго этапа реимплантации, часто исключаются из расчетов успеха.

Пациент-сообщаемые исходы редко регистрируются, хотя ППИ оказывает глубокое влияние на качество жизни, психическое здоровье и способность жить независимо, даже в случаях, считающихся свободными от инфекции.

Ограничения регистровых данных

Регистровые данные часто записываются во время операции и не всегда отражают подтвержденную инфекцию — может быть подозреваемая, поверхностная или глубокая инфекция без указания возбудителя.

Датский регистр показал, что как минимум 40% инфекций не выявляются стандартным регистровым процессом. Новозеландский регистр продемонстрировал серьезную проблему: данные о ламинарных потоках фиксировали наличие системы в больнице, а не ее использование во время операции.

Проблемы определения ППИ

Консенсус-определение MSIS 2013 года остается разумной основой. Определение 2018 года создало путаницу: D-димер появился "из ниоткуда", чрезмерный акцент на альфа-дефензине и недооценка культуры, которая остается центральным элементом диагностики инфекции.

Определение EBJIS в настоящее время рекомендуется как прагматичный, разумный стандарт, согласованный большинством экспертов. Критически важно прекратить постоянные изменения определений.

Разработка базового набора исходов

Исследование по разработке базового набора исходов использовало двухэтапный процесс Дельфи для стандартизации отчетности в исследованиях ППИ.

Первый этап включал девять опытных исследователей ППИ и пять пациентов для учета перспективы людей с личным опытом заболевания.

Второй этап расширил процесс до более чем 80 международных заинтересованных сторон: хирургов, специалистов по инфекционным заболеваниям и академиков.

Четыре ключевых домена (23 исхода):

1. Демография пациентов — возраст, пол, сопутствующие заболевания, иммунный статус и состояние мягких тканей

2. Характеристики инфекции — хроничность инфекции и возбудитель

3. Хирургические и лечебные детали — оперативная техника и антибиотикотерапия

4. Исходы и наблюдение — частота реопераций, пациент-сообщаемые исходы, смертность и период наблюдения

Будущие направления

Профилактика должна стать приоритетом над лечением. Фокус на покрытиях поверхностей, профилактических антибиотиках и оптимизации пациентов перед операцией.

Необходимы более крупные исследования и рандомизированные клинические испытания, особенно с централизацией инфекционных служб.

Исследование INFORM продемонстрировало возможность проведения качественных рандомизированных исследований в этой сложной области, поставив пациента в центр оценки успеха лечения.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Используйте определение EBJIS для диагностики ППИ до появления универсально согласованного стандарта

2. Оценивайте не только частоту ревизий — учитывайте смертность, качество жизни и пациент-сообщаемые исходы

3. Применяйте базовый набор из 23 исходов при проведении или оценке исследований ППИ для стандартизации отчетности

4. Рассматривайте одноэтапную ревизию как равноценную или превосходящую альтернативу многоэтапной хирургии

5. Фокусируйтесь на профилактике ППИ через оптимизацию покрытий имплантов, антибиотикопрофилактику и предоперационную подготовку пациентов

6. Интерпретируйте одноцентровые исследования осторожно — результаты специализированных центров могут не воспроизводиться в общей практике

7. Используйте регистровые данные для анализа трендов, но помните об их ограничениях в точной диагностике ППИ