Оптимальные сроки начала антикоагулянтной терапии после ишемического инсульта при фибрилляции предсердий

Мета-анализ CATALYST объединил данные четырех рандомизированных контролируемых исследований (Timing, Optimus, Start, ELAN) с участием 5441 пациента, чтобы определить оптимальные сроки начала антикоагулянтной терапии после ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Дизайн исследования

Сравнивали раннее начало антикоагулянтной терапии (в течение 4 дней) с отсроченным началом (после 4 дней). Выбор временных рамок был компромиссом между различными подходами в исходных исследованиях: Timing и Optimus использовали границу в 4 дня, в то время как ELAN учитывал размер инфаркта (48 часов для малых и умеренных инсультов, 6-7 день для обширных).

Основные результаты

Первичная конечная точка (композитная: повторный ишемический инсульт, симптоматическое внутричерепное кровоизлияние или неклассифицированный инсульт в течение 30 дней):

• Раннее начало: 2,1%

• Отсроченное начало: 3%

Безопасность: симптоматическое внутричерепное кровоизлияние развилось менее чем у 0,5% пациентов в каждой группе (по 10 человек).

Анализ подгрупп не выявил гетерогенности эффекта лечения по следующим параметрам:

• Тяжесть инсульта (NIHSS 0-4, 5-10, 11-15, >15)

• Реперфузионная терапия (тромболизис, тромбэктомия)

• Предшествующая антикоагулянтная терапия

• Пол и возраст

Популяция пациентов

Исследование включало пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий — как с ранее известной, так и впервые выявленной во время госпитализации. Trials Optimus и Timing включали пациентов, получавших полную антикоагулянтную терапию на момент инсульта, в то время как ELAN и Start таких пациентов исключали.

Исключались пациенты с паренхиматозным кровоизлиянием 2-го типа. Данных по пациентам с очень тяжелыми инсультами недостаточно для окончательных выводов.

Практическое значение

Раннее начало антикоагулянтной терапии в течение 4 дней безопасно и снижает риск ишемических событий. Риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния крайне низок, и в прошлом он мог переоцениваться. Раннее начало терапии упрощает клиническую практику и может сократить продолжительность госпитализации.

Будущие исследования

Группа CATALYST планирует анализ временных рисков для оценки связи между конкретными сроками начала DOAC и различными исходами в первые 4 дня. Ведется работа над исследованием ELAPS для пациентов с инсультом на фоне полной антикоагулянтной терапии и исследованием DO-IT по внутривенному тромболизису у пациентов, принимающих DOAC.

Связанная статья опубликована в The Lancet.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Начинайте антикоагулянтную терапию в течение 4 дней после ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий — это безопасно и эффективно.

2. Риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния крайне низок (<0,5%), не откладывайте терапию из-за этих опасений.

3. Подход применим для широкого спектра пациентов: различная тяжесть инсульта, с реперфузионной терапией и без неё, разный возраст и пол.

4. Будьте осторожны только с паренхиматозными кровоизлияниями 2-го типа и очень тяжелыми инсультами — данных недостаточно.

5. Раннее начало антикоагулянтной терапии упрощает практику и может сократить время госпитализации.