Онкология | Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — первичная злокачественная опухоль щитовидной железы или вторичные метастазы других злокачественных новообразований (рак молочной железы, толстой кишки, почки, меланома). Заболеваемость растет последние 15 лет. Папиллярный рак щитовидной железы встречается с частотой 15 на 100 000 человек и является наиболее распространенным типом.

Классификация

Папиллярный рак составляет 85% всех случаев рака щитовидной железы. Чаще поражает женщин, часто мультифокальный. Метастазирует лимфогенно, имеет отличный прогноз. Гистологически характеризуется тельцами Псаммома (кальцификации), ядрами по типу "матового стекла" и папиллярной структурой.

Фолликулярная карцинома обычно унифокальная, может развиваться из доброкачественной фолликулярной аденомы. Требует хирургического удаления для дифференциации с аденомой. Показывает инвазию в капсулу и сосуды. Метастазирует гематогенно, чаще всего в легкие. Прогноз хороший.

Медуллярная карцинома происходит из С-клеток, синтезирующих кальцитонин. Пациенты могут иметь гипокальциемию и повышенную продукцию АКТГ. 10% случаев связаны с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2А или 2В типа (мутация RET). Маркер опухоли — повышенный кальцитонин в сыворотке.

Анапластическая карцинома чаще встречается у пожилых. Может развиваться на фоне многоузлового зоба или фолликулярного рака. Имеет крайне плохой прогноз.

Клиническая картина

Основные симптомы: дисфагия и охриплость голоса вследствие прямого сдавления опухолевой массой. Эти симптомы могут указывать на инвазию опухоли и поражение нервов.

При физикальном обследовании выявляется образование в области шеи или пальпируемый узел щитовидной железы с лимфаденопатией шейных лимфоузлов или без нее. Лимфаденопатия свидетельствует о метастазировании.

Диагностика

Сцинтиграфия щитовидной железы показана при сниженном уровне ТТГ. "Горячий" узел имеет повышенное поглощение йода по сравнению с окружающей тканью, обычно доброкачественный. "Холодный" узел имеет сниженное поглощение йода, подозрителен на злокачественность — требует тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).

УЗИ показано всем пациентам с узлом щитовидной железы. Гипоэхогенный узел более 1 см более вероятно злокачественный. Высокая степень подозрения на злокачественность при гипоэхогенном узле более 1 см с одним или более подозрительными признаками: неровные контуры, микрокальцинаты, краевые кальцинаты, экстратиреоидное распространение.

Показания для ТАБ:

• Все "холодные" узлы при сцинтиграфии

• Узлы высокой или промежуточной степени подозрения по УЗИ

• Узлы низкой степени подозрения размером более 1,5 см

Уровень ТТГ: сниженный ТТГ более подозрителен на злокачественность. Кальцитонин сыворотки — маркер медуллярной карциномы.

Лечение

Радиойодтерапия показана при папиллярном раке щитовидной железы после хирургического лечения у пациентов высокого и некоторых промежуточного риска.

Заместительная гормональная терапия левотироксином назначается практически всем пациентам после начального лечения для предотвращения гипотиреоза и минимизации потенциальной ТТГ-стимуляции роста опухоли.

Тиреоидэктомия показана при результатах ТАБ, подтверждающих злокачественность или подозрительных на злокачественность. Риск операции — повреждение возвратного гортанного нерва с развитием стойкой охриплости.

Факторы риска

• Возраст менее 30 или более 70 лет

• Облучение головы или шеи в анамнезе

• Семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы

• Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа

• Синдром Cowden

• Семейный аденоматозный полипоз

Прогноз

Папиллярный рак щитовидной железы имеет отличный прогноз. Анапластическая карцинома имеет крайне плохой прогноз. Выживаемость при папиллярном раке обратно связана с возрастом, но пациенты молодого возраста имеют тенденцию к более крупным и агрессивным узлам.

📌 Основные выводы для практикующих врачей:

• Папиллярный рак составляет 85% всех случаев рака щитовидной железы и имеет отличный прогноз

• При сниженном ТТГ показана сцинтиграфия щитовидной железы, при нормальном/повышенном — УЗИ

• "Холодные" узлы при сцинтиграфии требуют ТАБ как подозрительные на злокачественность

• Гипоэхогенный узел более 1 см с неровными контурами, микрокальцинатами или экстратиреоидным распространением — высокая степень подозрения

• Кальцитонин сыворотки — маркер медуллярной карциномы щитовидной железы

• Тиреоидэктомия показана при подтвержденной или подозрительной злокачественности по ТАБ

• Практически всем пациентам после лечения требуется заместительная терапия левотироксином