Влияние агонистов рецепторов ГПП-1 на желудочно-кишечный тракт

Агонисты рецепторов ГПП-1 кардинально меняют лечение диабета и ожирения, но их влияние на желудочно-кишечный тракт требует пристального внимания практикующих врачей. Профессор медицины клиники Мейо Майкл Камиллери обсудил ключевые аспекты применения этих препаратов в гастроэнтерологии.

Минимизация побочных эффектов со стороны ЖКТ

Основной способ снижения нежелательных реакций — замедление титрации дозы. В NIH-финансируемом исследовании лираглутида у 65 пациентов стандартное повышение дозы по рекомендациям FDA часто вызывало тошноту и рвоту. Однако при более медленной титрации все пациенты достигли максимальной дозы 3 мг подкожно в сутки. Некоторым потребовалось 5 недель для достижения целевой дозы, другим — 7-8 недель, но все смогли продолжить терапию и получить эффект по снижению веса.

Риск панкреатита: спорный вопрос

Данные о связи агонистов ГПП-1 с панкреатитом противоречивы:

Экспериментальные данные: ГПП-1 стимулирует высвобождение панкреатической амилазы из ацинарных клеток и может вызывать гиперплазию протоковых желез поджелудочной железы. Исследования на животных дали разные результаты — у старых крыс с нарушенной толерантностью к глюкозе риск панкреатита повышался, у мышей — нет.

Система отчетности FDA: зарегистрировано свыше 6700 случаев панкреатита, но многие основаны только на повышении амилазы или липазы без полной клинической картины острого панкреатита.

Крупные мета-анализы: два систематических обзора не выявили повышенного риска. Один анализ включал 14 000 пациентов в 17 рандомизированных исследованиях тирзепатида, второй — 56 000 участников, получавших различные агонисты ГПП-1. В обоих случаях риск острого панкреатита не увеличивался.

_Вывод:_ на данный момент нет убедительных доказательств повышения риска острого панкреатита при лечении агонистами ГПП-1.

Эндоскопические процедуры: профилактика аспирации

Оценка симптомов гастропареза

Перед процедурой важно выяснить наличие симптомов замедленного опорожнения желудка: тошнота, рвота, раннее насыщение, постпрандиальное переполнение.

Отмена препаратов (при наличии симптомов)

• Еженедельные препараты (семаглутид, тирзепатид): отмена за 7 дней до процедуры

• Ежедневные препараты (лираглутид): отмена за 1-2 дня

Подготовка к процедуре

Жидкая диета в течение 24 часов перед вмешательством значительно снижает риск аспирации. Опыт подготовки к колоноскопии показал, что при 24-часовой жидкой диете остаточное содержимое в желудке встречается реже.

Анестезиологи предлагают использовать ультразвук у постели больного для оценки содержимого желудка, но большинство гастроэнтерологических клиник не располагают таким оборудованием. Учитывая, что у двух третей пациентов на лираглутиде через 16 недель терапии опорожнение желудка не замедлено, поголовное УЗИ нецелесообразно.

Подготовка к колоноскопии

Мета-анализ шести исследований показал, что у пациентов на агонистах ГПП-1 чаще развивается неадекватная подготовка кишечника. Рекомендации:

• Увеличить период жидкой диеты до 48 часов вместо стандартных 24

• Обеспечить полный прием препарата для очищения кишечника

Влияние на печень

Агонисты ГПП-1 демонстрируют многообещающие результаты при заболеваниях печени:

• Снижают АСТ и АЛТ

• Уменьшают степень фиброза без негативного влияния на трансаминазы

Недавнее исследование в New England Journal of Medicine подтвердило эти эффекты семаглутида и тирзепатида. Хотя агонисты ГПП-1 пока не одобрены для лечения метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (ранее НАЖБП/НАСГ), накапливается все больше доказательств их эффективности при воспалении и фиброзе печени.

Американская диабетическая ассоциация рекомендовала диабетологам проверять пациентов на метаболически-ассоциированную жировую болезнь печени и включать улучшение функции печени в цели лечения.

Возможности для гастроэнтерологов

Специалисты по пищеварению должны активнее лечить ожирение у своих пациентов. Ожирение влияет на течение желчнокаменной болезни, воспалительных заболеваний кишечника и других состояний ЖКТ. Гастроэнтерологи и гепатологи имеют уникальную возможность улучшить общее состояние здоровья пациентов, включив лечение ожирения в свою практику.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Медленная титрация дозы — ключ к минимизации тошноты и рвоты при назначении агонистов ГПП-1

2. Нет убедительных доказательств повышения риска острого панкреатита на фоне терапии

3. Перед эндоскопией оценивайте симптомы гастропареза; при их наличии отменяйте препарат за 7 дней (еженедельные) или 1-2 дня (ежедневные)

4. 24-часовая жидкая диета перед процедурами снижает риск аспирации

5. 48-часовая жидкая диета может потребоваться перед колоноскопией для адекватной подготовки

6. Агонисты ГПП-1 улучшают показатели печени и уменьшают фиброз

7. Рассматривайте назначение этих препаратов пациентам с ожирением независимо от основного гастроэнтерологического диагноза