Ошибки по понедельникам #5: Они принесли свои собственные рентгеновские снимки

В этом выпуске подкаста рассматривается вызывающий обеспокоенность реальный случай, когда пациент должен был перенести операцию по поводу перелома лодыжки. В чем загвоздка? В середине операции хирургическая бригада поняла, что рентгеновские снимки, использованные для диагностики, принадлежат другому пациенту. Этот случай подчеркивает критическую важность тщательной проверки личности пациента и скрупулезной перепроверки изображений перед любым хирургическим вмешательством.

Этот выпуск подкаста является частью серии "Ошибки по понедельникам", цель которой - делиться реальными ошибками и едва не случившимися инцидентами в медицинской сфере. Цель состоит в том, чтобы создать среду обучения, в которой слушатели могли бы извлекать пользу из чужого опыта и избегать подобных ошибок в своей практике. Ведущие призывают слушателей присылать свои истории об ошибках и опасных ситуациях по адресу [email protected], способствуя культуре открытого обсуждения и постоянного совершенствования.

История начинается с 34-летней пациентки, обратившейся за лечением по поводу боли в лодыжке, сообщив о травме, полученной во время поездки за границу. Она предоставляет рентгеновские снимки, сделанные в медицинском учреждении в другой стране, которые, по-видимому, показывают перелом латеральной лодыжки. Это первоначальное представление создает основу для серии решений, основанных на потенциально ошибочной информации.

При первичном осмотре выясняется, что на пациентке надета шина, которая частично снимается для оценки лодыжки. В шине делается небольшое окошко, чтобы можно было оценить степень отека и наличие морщин на коже, указывающих на тяжесть и давность травмы. Во время пальпации в области латеральной лодыжки пациентка сообщает о боли и дискомфорте, что соответствует предполагаемому диагнозу перелома.

На основании комбинации рентгеновских снимков, предоставленных пациенткой, и результатов ограниченного физического обследования принимается решение о назначении пациентке операции. Рабочий диагноз включает в себя подозрение на перелом латеральной лодыжки, а также опасения по поводу потенциального расширения медиального пространства, что может указывать на повреждение связок, требующее внимания. Этот момент принятия решения подчеркивает зависимость от предварительных данных и потенциальные риски принятия решения без тщательной проверки.

В операционной, после того как пациентка была анестезирована и подготовлена к операции, процедура начинается с разреза. Хирургическая бригада ожидает увидеть типичные признаки перелома, такие как признаки заживающей кости или гематома в месте перелома. Однако, обнажив область, хирург не обнаруживает никаких подобных признаков, что приводит к первоначальной растерянности и беспокойству.

Хирургическая бригада перепроверяет форму согласия, чтобы убедиться, что оперируется правильная сторона лодыжки. Это стандартный протокол безопасности для предотвращения ошибок латеральности. Несмотря на подтверждение того, что оперируется действительно правильная лодыжка, хирург по-прежнему не находит видимых признаков перелома. Это побуждает к более глубокому исследованию обоснованности первоначального диагноза.

Более тщательный осмотр рентгеновских снимков выявляет шокирующее открытие: имя на пленках не совпадает с именем пациентки. Становится ясно, что рентгеновские снимки, использованные для первоначальной диагностики и планирования операции, принадлежат совершенно другому человеку, что приводит к осознанию того, что у пациентки, возможно, вообще не было перелома. Этот момент истины подчеркивает возможность катастрофических ошибок, когда данные пациента не проверяются тщательно на каждом этапе процесса.

Столкнувшись с этой неожиданной ситуацией, в выпуске поднимаются важные этические и практические вопросы. Должен ли хирург продолжить альтернативную, возможно, ненужную, процедуру? Должны ли они просто закрыть разрез, не выполняя никаких вмешательств? Или они должны немедленно сообщить пациентке и ее семье об ошибке, признав ее и обсудив дальнейшие шаги?

Как избежать ошибки

Основной и самый важный урок из этого случая - абсолютная необходимость проверки информации о пациенте на всех рентгеновских снимках и медицинских изображениях. Крайне важно подтвердить, что изображения, используемые для диагностики и планирования лечения, определенно принадлежат пациенту, которому назначена операция. Эта проверка должна происходить в нескольких точках на пути пациента, от первоначальной консультации до предоперационного контрольного списка.

Одной из эффективных стратегий предотвращения подобных ошибок является получение рентгеновских снимков в собственном учреждении, когда это возможно. Даже если пациент предоставляет снимки, сделанные в другом месте, получение второго набора снимков в вашем учреждении дает возможность независимо подтвердить первоначальные результаты. Эта практика добавляет дополнительный уровень безопасности и снижает риск полагаться на потенциально неточную или несопоставимую информацию.

Тщательное и всестороннее физическое обследование также может служить ценной защитой от диагностических ошибок. Тщательно оценивая сообщенный пациентом уровень боли, диапазон движений и пальпируемую болезненность, врачи могут сравнить эти результаты с информацией, представленной на рентгеновских снимках. Любые расхождения между физическим обследованием и результатами визуализации должны вызывать тревогу и побуждать к дальнейшему исследованию.

Важно полностью снять шину и тщательно осмотреть пораженную конечность, чтобы провести более полную оценку травмы. Такая тщательная оценка позволяет врачам лучше оценить степень отека, состояние кожи и области болезненности. Полное физическое обследование дает более детальную клиническую картину, которая либо подтверждает, либо опровергает результаты визуализации.

Предоперационная проверка

В выпуске поднимается важный вопрос о полезности и частоте предоперационной рентгеноскопии в ортопедических процедурах. Является ли стандартной практикой использование визуализации в реальном времени для подтверждения наличия перелома непосредственно перед выполнением разреза? Эта практика может служить дополнительной мерой безопасности для предотвращения ненужных хирургических исследований, основанных на потенциально ошибочных изображениях.

В выпуске подчеркивается серьезность ситуации и подчеркивается, что операция не на том пациенте или на основании неверной информации может привести только к негативным последствиям. Осознание такой ошибки часто вызывает каскад этических, юридических и профессиональных проблем, не имеющих простых решений или положительных результатов. Лучший подход - предотвратить возникновение таких ситуаций в первую очередь с помощью строгих протоколов проверки.

Слушатели недоумевают по поводу окончательного разрешения дела, и ведущий подкаста выражает заинтересованность в том, чтобы связаться с человеком, поделившимся этой историей, чтобы узнать об окончательном исходе. В будущем выпуске они могут поделиться подробностями о том, как была разрешена ситуация, какие шаги были предприняты для устранения ошибки и какие уроки были извлечены впоследствии. Этот потенциальный последующий выпуск подчеркивает текущий процесс обучения и стремление делиться ценными знаниями с ортопедическим сообществом.

Подкаст поддерживается компанией St. John Associates, занимающейся подбором врачей и специализирующейся на ортопедической хирургии. Они подобрали тысячи врачей для работодателей в сфере здравоохранения по всей стране за более чем 33 года. Их услуги совершенно бесплатны для врачей, ищущих работу. Посетите их сайт StJohnJobs.com/Ortho, чтобы начать бесплатный поиск работы в области ортопедии уже сегодня.

Постоянно перепроверяя информацию о пациенте, получая подтверждающие изображения, когда это необходимо, и проводя тщательные физические обследования, хирурги-ортопеды могут свести к минимуму риск ненужных операций и диагностических ошибок. Этот случай служит мощным напоминанием о важности этих этапов проверки для обеспечения безопасности пациентов и поддержания целостности ортопедической практики.