Май 2025: Акушерство

В этом выпуске подкаста The Green Room представлено содержательное интервью с доктором Линн Л. Симпсон, посвященное сложностям монохориальных многоплодных беременностей. Мы углубимся в решающую роль ультразвукового исследования (УЗИ) в мониторинге таких беременностей, изучим эффективные методы скрининга на анеуплоидии и обсудим научно обоснованные стратегии ведения потенциальных осложнений, которые могут возникнуть. Приготовьтесь расширить свое понимание того, как оптимизировать помощь при монохориальной многоплодной беременности.

Прежде чем мы перейдем к интервью с автором, я хочу поделиться парой важных объявлений для наших слушателей. Во-первых, специальный выпуск, посвященный расстройствам спектра плацентарного приращения, планируется опубликовать в июне 2025 года, и он обещает стать ценным ресурсом. Кроме того, у нас есть призыв к подаче статей, посвященных материнской заболеваемости и смертности. Рукописи принимаются до ноября для публикации в 2026 году, пожалуйста, обратите на это внимание.

Ключевым моментом является заявление комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) под номером 17 под названием «Стратегии повышения качества для безопасного снижения первичного кесарева сечения». В этом заявлении подчеркивается, что безопасное и справедливое сокращение числа кесаревых сечений у нерожавших в доношенном сроке (NTSV) должно быть главным приоритетом во всех учреждениях. Достижение этой цели предполагает реализацию инициатив по улучшению качества, которые способствуют формированию культуры прозрачной безопасности.

Эта культура способствует постоянному совершенствованию, вовлекает медицинские команды в глубокое понимание физиологических процессов родов и основана на надежных данных. Обязательно прочитайте все заявление комитета, чтобы ознакомиться с полным списком рекомендаций, которые могут помочь улучшить вашу практику. Эти усилия необходимы для обеспечения высококачественной акушерской помощи и улучшения исходов для матерей.

Заявление ACOG, основанное на консенсусе, под номером 8 посвящено индивидуальному подходу к оказанию дородовой помощи беременным, что является важным шагом вперед. Признается, что дородовой уход является краеугольным камнем профилактических услуг в США, предназначенных для улучшения здоровья и благополучия как беременных, так и их младенцев, посредством научно обоснованных услуг. Несмотря на его распространенность, формализованные модели оказания дородовой помощи практически не менялись с момента их первой публикации в 1930 году.

В этом клиническом консенсусном документе предлагаются рекомендации по преобразовательному подходу к оказанию дородовой помощи с акцентом на три ключевые области. К ним относятся: решение неудовлетворенных социальных потребностей, переоценка частоты дородовых визитов и мониторинга, а также интеграция телемедицины в качестве альтернативного способа оказания помощи. Обязательно ознакомьтесь с этим клиническим консенсусом, чтобы получить полные рекомендации ACOG о том, как модернизировать и улучшить дородовой уход.

А сейчас я рада представить доктора Линн Симпсон, профессора женского здоровья им. Хиллари Родэм Клинтон в Медицинском центре Колумбийского университета Ирвинга в Нью-Йорке, в нашей авторской рубрике. Доктор Симпсон также является заведующей кафедрой медицины матери и плода. Ее клинические и научные интересы включают акушерское УЗИ, пренатальную диагностику и фетальную терапию, с особым акцентом на врожденные пороки сердца и осложненные многоплодные беременности.

УЗИ и хориальность

УЗИ по праву получило признание в качестве незаменимого инструмента в акушерстве, особенно при ведении многоплодной беременности. Я искренне не знаю, как мы справлялись с двойнями и сложными многоплодными беременностями без него. Установление хориальности на ранних сроках беременности с помощью УЗИ в первом триместре абсолютно необходимо для планирования последующего наблюдения, сканирования роста, оценки анатомии и, в конечном итоге, родов.

Поэтому крайне важно получить раннее сканирование, если у вас есть какие-либо подозрения на двойню, будь то зачатие с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), стимуляции овуляции или даже если ваш физический осмотр показывает, что матка больше, чем ожидалось. Когда вы запрашиваете это УЗИ, всегда требуйте, чтобы ваш рентгенолог или специалист по медицине матери и плода (ММП) четко указал тип плацентации, явно определив хориальность. Это точное определение позволит вам разработать хорошо обоснованный план ухода за пациенткой в дальнейшем.

Скрининг на анеуплоидии

Мы все начинаем осознавать, что измерение толщины воротникового пространства теряет свою популярность в качестве надежного маркера, особенно в контексте оценки риска анеуплоидии. Хотя это, безусловно, остается маркером анеуплоидии и, возможно, синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) на более поздних сроках беременности, его ценность уменьшилась по сравнению с тем, что было раньше. В нашей практике мы внедрили тестирование бесклеточной ДНК (cfDNA) или неинвазивный пренатальный тест (НИПТ), и я знаю, что многие практики по всей стране последовали этому примеру.

Бесклеточная ДНК так хорошо работает в качестве инструмента скрининга на синдром Дауна, трисомию 18 и 13, а также аномалии половых хромосом, что трудно оправдать опору исключительно на измерение толщины воротникового пространства или даже на интегрированный скрининг первого триместра, который просто не так эффективно выявляет анеуплоидии. Я твердо верю, что бесклеточная ДНК — это путь в будущее, и любой практике, которая в настоящее время не использует НИПТ, следует серьезно рассмотреть вопрос о его внедрении, поскольку он так эффективно работает. Внедрение НИПТ значительно снизит тревогу по поводу потенциальной анеуплоидии при многоплодной беременности.

Сейчас одна из вещей, которые эти компании рекламируют, — это их способность определять зиготность. Учитывая наше обсуждение хориальности и важность УЗИ, возникает вопрос о том, действительно ли тестирование на зиготность играет значительную роль или лучше в большей степени полагаться на УЗИ. Это хороший вопрос, и мы должны помнить, что некоторые монозиготные близнецы действительно являются дихориальными. В зависимости от того, какую генетическую информацию вы ищете и рассматриваете ли вы более диагностическую инвазивную процедуру, тестирование на зиготность может быть полезным, особенно если у вас дихориальная монозиготная беременность, когда разделение произошло очень рано, в результате чего образовались два полных гестационных мешка.

Я думаю, что для этого может быть небольшая роль, однако УЗИ отлично справляется с определением плацентации в целом. Зиготность не обязательно равна хориальности, но я думаю, что около 70% монозиготных близнецов будут монохориальными, диамниотическими. Эта информация может дать вам представление о риске и уверенность в том, что у них, вероятно, одинаковая генетика, что позволяет нам интерпретировать результат НИПТ как действительный для обоих.

Вероятно, только в небольшом количестве случаев вам может потребоваться рассмотреть вопрос о зиготности и ее потенциальных последствиях, например, когда у вас есть пара близнецов, появившихся в результате одного эмбриона, который разделился на ранней стадии, возможно, в контексте переноса одного эмбриона при ЭКО. В этом сценарии, если вы наблюдаете дихориальных близнецов, разумно предположить, что они идентичны. Однако я считаю, что тестирование на зиготность будет играть довольно ограниченную роль в целом. Это интересно, и благодаря прямому маркетингу пациенты часто приходят с вопросами об этом.

Длина шейки матки

Давайте сразу перейдем к следующему спорному вопросу, который часто возникает: длина шейки матки и длина шейки матки у близнецов. Итак, когда вы думаете о длине шейки матки при беременности двойней, как вы интегрируете это в свою практику?

До сих пор существуют разногласия по поводу роли длины шейки матки, даже при одноплодной беременности, но, безусловно, при беременности двойней. Для дихориальных близнецов мы, безусловно, определяем исходную длину шейки матки. В нашем центре мы делаем это трансвагинально, потому что считаем, что получаем лучшее представление о взаимосвязи, возможно, плаценты, шейки матки, лучшую оценку длины, знаете ли, воронкообразных особенностей этой шейки матки. Мы также проводим скрининг на предлежание сосудов во время этой базовой оценки во втором триместре.

Поэтому мы всегда включаем цветной допплер, чтобы убедиться, что над внутренним зевом нет сосудов пуповины, пересекающих мембраны. Поэтому я думаю, что это дает вам возможность проверить пару вещей, сделав трансвагинальное УЗИ во время сканирования анатомии ваших пациенток с двойней. Для наших монохориальных близнецов, за которыми мы собираемся проводить серийное наблюдение на предмет СФФТ или неравного распределения плаценты, мы фактически измеряем длину шейки матки трансвагинально каждые две недели вместе с нашим наблюдением каждые две недели до 24 недель. И отчасти это связано с тем, что мы знаем, что эти пациентки, вынашивающие двойню, подвержены более высокому риску преждевременных родов, и, возможно, мы увидим что-то, что может повлиять на ведение беременности.

Существует достаточно данных, позволяющих предположить, что может быть некоторая польза от назначения вагинального прогестерона вашей популяции близнецов при длине шейки матки менее 25 миллиметров. А тем, у кого действительно короткая шейка матки, менее 15 миллиметров, может быть полезно наложить серкляж. Поэтому мы более внимательно следим за этой подгруппой. И даже в тех случаях, когда есть что-то вроде фето-фетальной трансфузии, нам нужно знать, какова длина их шейки матки, чтобы принять решение.

Являются ли они хорошим кандидатом на фетоскопический лазер? Или им понадобится серкляж до или после лазерной процедуры? Или лазерная процедура с открытой шейкой матки действительно не отвечает интересам этой пациентки? Поэтому я думаю, что длина шейки матки играет определенную роль, но вам, вероятно, придется немного индивидуализировать ее в зависимости от истории болезни пациентки и от вашей возможности проводить эти серийные оценки либо в вашем офисе, либо с помощью вашей практики УЗИ, с которой вы работаете.

Осложнения при монохориальной двойне

Это отличный переход к тому, на чем сосредоточено большинство обзоров, а именно на тех осложнениях, которые уникальны для монохориальных близнецов, и на том, как УЗИ помогает диагностировать и какие методы лечения могут быть. Я думаю, что это один из тех примеров, когда у нас есть специализированные центры, которые имеют большой опыт, возможность проводить довольно подробное наблюдение без чрезмерного обременения для пациентки, в отличие от других регионов страны, или получение доступа к такому типу УЗИ будет гораздо более сложной задачей. Поэтому не могли бы вы рассказать нам немного о различных осложнениях, которые мы наблюдаем при монохориальной двойне, и о том, как УЗИ и конкретные аспекты УЗИ важны для выявления этих осложнений?

Вы поднимаете действительно важный вопрос, потому что я думаю, что доступ к практике ММП или центру фетальной терапии или к тому опыту, о котором вы упомянули, может быть ограничен в зависимости от того, где вы живете в стране. Поэтому я думаю, что если вы акушер-гинеколог, то налаживание отношений с теми, кто находится ближе всего в вашем сообществе, с кем вы можете работать, может быть очень, очень полезным. Существует так много осложнений монохориальной двойни, о которых, должна сказать, я даже не знала, когда проходила обучение в ординатуре давным-давно, но со временем я, безусловно, оценила их. Я думаю, что больше всего мы беспокоимся о таких вещах, как синдром фето-фетальной трансфузии, просто потому, что они могут быть связаны с такими плохими исходами.

Обычно мы диагностируем это в середине беременности, примерно с 16 по 26 неделю. И я думаю, что с этим диагнозом мы знаем, что у нас есть лечение, которое может фактически улучшить долгосрочный исход для этих случаев. Я думаю, что другое относительно распространенное состояние — это неравное распределение плаценты, когда мы видим дискордантность в росте близнецов, возможно, избирательную задержку роста плода у одного из близнецов, когда эти беременности также могут столкнуться с проблемами с течением времени и требовать усиленного наблюдения, возможно, более тщательного мониторинга, ранних родов. И я бы сказала, что это, вероятно, два больших раздела, на которых мы действительно сосредоточены, но нет сомнений, что есть и другие.

Мы знаем, что у нас могут быть моноамниотические близнецы, когда оба близнеца находятся в одном мешке, и за этими близнецами необходимо очень внимательно следить после того, как вы исключили какие-либо аномалии, врожденные пороки сердца, просто потому, что они подвержены риску из-за запутанных пуповин, несчастных случаев, связанных с пуповиной, и гибели одного или обоих близнецов. Поэтому усиленное наблюдение, возможно, госпитализация в конце беременности и, безусловно, ранние роды, обычно путем кесарева сечения. Существуют действительно необычные осложнения монохориальных близнецов, такие как TRAP-синдром, когда у вас есть сердечное удвоение. Его часто ошибочно диагностируют как смерть одного из близнецов на ранних сроках беременности.

Со временем вы понимаете, что близнец, который, как вы думали, умер, продолжает расти, и вы понимаете, что его кормит другой близнец. Эти беременности, безусловно, могут столкнуться с проблемами. Они встречаются гораздо реже, чем другие. Но если вы ставите эти диагнозы, вам действительно нужно внимательно следить за ними, работать с вашим местным ММП или центром фетальной терапии, чтобы решить, нужно ли предлагать лечение и какое лечение лучше всего подходит для этого случая.

Трансфузионный синдром анемии-полицитемии (TAPS) — еще один важный момент, который следует учитывать при монохориальной многоплодной беременности. Я думаю, что акушеры-гинекологи, которые обычно не проводят скрининг на это, могут не заметить этого до момента родов, когда вы увидите, что один ребенок очень бледный, а другой очень красный, и вы понимаете, что существует огромная разница в гемоглобине у этих детей. Существуют способы проверить это во время беременности, и, конечно, многие практики ММП и различные ультразвуковые подразделения будут проверять это состояние. Опять же, для осведомленности и для усиления наблюдения и планирования того, как нужно вести и родоразрешать эту беременность и как нужно ухаживать за детьми после рождения.

Тогда я думаю, что вы часто думаете, что вы вне опасности, беременность не развила СФФТ или неравное распределение плаценты, все выглядит замечательно, и вы успокаиваете пару, и они приходят и переживают гибель одного близнеца, просто неожиданно, без предупреждения, не зная. В этом случае мы знаем, что если это монохориальная плацентация, то эти межблизнецовые связи могут действительно вызвать проблемы с точки зрения гемодинамических изменений, гипотонии у выжившего близнеца, что может привести либо к смерти этого близнеца, либо к неврологическому повреждению этого близнеца. Я думаю, что мы знаем, что это может случиться примерно в пяти процентах случаев.

Некоторые эксперты считают, что это может быть недиагностированный TAPS, и, возможно, если бы мы регулярно проводили скрининг на это, мы могли бы избежать этой неожиданной смерти. Но, тем не менее, нет ничего хуже, чем когда вы думаете, что у вас здоровая монохориальная беременность двойней, и возникает такое осложнение. Возможно, беременность, которая заканчивается без выживших или с травмированным выжившим. Поэтому в этом случае я думаю, что опять же, работая с вашими коллегами в ММП, просто убедитесь, что вы проводите надлежащее наблюдение за своими идентичными близнецами. И, конечно, один из поучительных моментов, который я всегда говорю нашим резидентам и стипендиатам, заключается в том, что вы просто никогда не должны упускать из виду монохориальных близнецов, пока они не родятся.

Даже во время родов может произойти острый СФФТ. Поэтому вы хотите, чтобы оба ребенка родились довольно быстро. Так что эти беременности сопряжены с высоким риском. Вы всегда должны помнить о них, пока вы ими занимаетесь, пока они не родятся.

Подводя итог, ведение монохориальной беременности двойней требует пристального внимания к деталям, глубокого понимания потенциальных осложнений и тесного сотрудничества со специалистами ММП. Регулярный УЗ-мониторинг, проактивный скрининг на такие состояния, как СФФТ и TAPS, и бдительность на протяжении всей беременности имеют важное значение. Оставаясь информированными и подготовленными, поставщики медицинских услуг могут значительно улучшить результаты как для матерей, так и для их близнецов.