Управление мигренью у детей

Мигрень — не просто «сильная головная боль», и не всегда сопровождается болью. У детей мигрень может маскироваться под различные симптомы: от головокружения до абдоминальной боли. Доктор Марси Йонкер, директор программы детской головной боли в Детской больнице Колорадо, обсуждает современные подходы к диагностике и лечению мигрени у детей.

Диагностика мигрени

Мигрень определяется как головная боль средней или высокой интенсивности, сопровождающаяся светобоязнью и звукобоязнью или тошнотой/рвотой, усиливающаяся при физической активности. У детей длится минимум 2 часа (у взрослых — 4 часа). Важно: в расчет длительности включается время сна для облегчения симптомов.

Диагностика полностью клиническая — никаких анализов или исследований не требуется при нормальном неврологическом осмотре.

Нейровизуализация

Рутинная МРТ не рекомендуется. Часто выявляются случайные находки (мальформация Киари, арахноидальные кисты), которые только усиливают тревогу родителей и не влияют на лечение.

Красные флаги

• Прогрессирующие головные боли

• Нарушения походки

• Прогрессирующие зрительные нарушения

• Важно: затылочная локализация боли и пробуждение от сна при нормальном неврологическом осмотре — не являются показаниями для МРТ

Офтальмоскопия критически важна для исключения повышения внутричерепного давления. Современные панскопические офтальмоскопы значительно упрощают исследование.

Особенности у младших детей

Маленькие дети часто не могут артикулировать боль, но демонстрируют характерные признаки:

• Бледность и вялость

• Избегание света и звуков

• Рвота с последующим сном

• Пробуждение в нормальном состоянии

Семейный анамнез — ключевой диагностический признак, поскольку мигрень генетически обусловлена.

Лечение острого приступа

Препараты выбора с наилучшей доказательной базой:

• Ибупрофен в весовой дозировке

• Парацетамол в весовой дозировке

Принимать при первых признаках приступа. Медикаментозная головная боль у детей практически не встречается — ограничения частоты приема часто неоправданны.

Профилактическое лечение

Показания: более 4 приступов мигрени в месяц.

Препараты первой линии:

• Топирамат — FDA-одобрен для профилактики мигрени у детей ≥12 лет

• Пропранолол — хорошая доказательная база

Поведенческие интервенции

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) показала высокую эффективность. Исследование с амитриптилином + КПТ против амитриптилина + плацебо-терапии у детей с хронической мигренью (≥14 дней головной боли в месяц, из них ≥8 — мигрень) продемонстрировало значительное преимущество КПТ.

Текущие исследования:

• 3 сессии с медсестрой по техникам «разум-тело» + любой профилактический препарат

• КПТ через телемедицину против амитриптилина + КПТ

Школьные вопросы

Рекомендуется оформление плана 504 для детей с мигренью. Частая проблема — непонимание школами серьезности диагноза, обвинения в симуляции. Семьи могут сталкиваться с претензиями по прогулам из-за медицинских пропусков.

Новые препараты

CGRP-антагонисты — революционная группа препаратов, разработанных специально для мигрени:

Моноклональные антитела к CGRP (профилактика):

• Одно из них уже показало безопасность и эффективность для эпизодической мигрени у детей 8-17 лет

Антагонисты CGRP-рецепторов (купирование приступов):

• Нертек (римегепант) — одобрен у взрослых

• Убрелви — для купирования приступов

Преимущества: значительно лучший профиль безопасности по сравнению с традиционными препаратами. Основное препятствие — высокая стоимость и сложности с получением страхового покрытия.

Когда направлять к специалисту

При неэффективности терапии первой линии или при наличии коморбидности. В детской больнице Колорадо работают специализированные клиники:

• Мигрень + психология

• Мигрень + дизавтономия (POTS) + физиотерапия

Развеивание мифов

Мигрень — генетическая проблема, не результат недостаточного потребления воды, неправильного питания или режима сна. Обусловлена более чем 150 различными вариантами единичных нуклеотидных полиморфизмов.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Диагностика мигрени полностью клиническая — при нормальном неврологическом осмотре дополнительные исследования не нужны

2. Обязательно проводите офтальмоскопию — это исключает необходимость МРТ в большинстве случаев

3. Начинайте профилактику при >4 приступах в месяц — топирамат или пропранолол как препараты выбора

4. Не ограничивайте частоту приема препаратов для купирования — медикаментозная головная боль у детей крайне редка

5. Помогайте семьям с оформлением плана 504 в школе для предотвращения проблем с посещаемостью

6. CGRP-антагонисты — перспективная группа препаратов с лучшим профилем безопасности, скоро будут доступны в педиатрии