Внимание: пришло время уделить приоритетное внимание вакцинации против РСВ для взрослых

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) серьезно влияет на взрослых, особенно после 60 лет и пациентов с хроническими заболеваниями. Эксперты обсуждают недооцененное бремя РСВ у взрослых и практические стратегии повышения охвата вакцинацией.

Бремя РСВ у взрослых

РСВ существенно влияет на взрослое население, но его значение недооценивается из-за недостаточного тестирования. Ежегодно в США среди взрослых ≥65 лет РСВ приводит к:

• 60 000-160 000 госпитализаций

• 6 000-10 000 смертей

Хотя количество госпитализаций и смертей от РСВ меньше по сравнению с COVID-19 и гриппом, тяжесть заболевания сопоставима или хуже. В многоцентровом когортном исследовании вероятность инвазивной ИВЛ или внутрибольничной смерти была одинаковой для РСВ, гриппа и COVID-19 среди невакцинированных взрослых.

Диспропорции в заболеваемости

РСВ неравномерно поражает различные группы населения:

• Расовые и этнические меньшинства чаще болеют тяжелыми формами

• Пациенты из низких социоэкономических групп имеют более высокий риск

• Хронические заболевания часто недиагностированы в этих группах

• Ограниченный доступ к медицинской помощи усиливает риски

Важность диагностического тестирования

До 2014 года надежных тестов на РСВ не было. Сейчас доступны коммерческие комбинированные тесты и CLIA-сертифицированные безрецептурные тесты. Рекомендации IDSA по тестированию:

В сезон РСВ: тестировать пациентов высокого риска с острыми респираторными симптомами Вне сезона: рассматривать тестирование при острых респираторных симптомах для дифференциальной диагностики

Положительные результаты помогают избежать необоснованного назначения антибиотиков и подчеркивают важность профилактики через вакцинацию.

Вакцины против РСВ для взрослых

Доступны три вакцины для взрослых:

Белковые субъединичные вакцины

1. RSVpreF (Pfizer) — неадъювантная, также одобрена для беременных

2. RSVpreF3 (GSK) — адъювантная

мРНК-вакцина

1. mRNA-1345 (Moderna)

Эффективность: В клинических исследованиях все три вакцины предотвращали инфекции нижних дыхательных путей по сравнению с плацебо. Реальные данные показывают 75-82% эффективность белковых субъединичных вакцин в предотвращении госпитализаций, связанных с РСВ.

Безопасность

Вакцины хорошо переносятся. Два вопроса требуют внимания:

Фибрилляция предсердий: Численная разница в исследованиях III фазы, но популяционное исследование не показало различий с вакцинами против гриппа или Tdap.

Синдром Гийена-Барре: 2 случая после неадъювантной и 1 случай после адъювантной вакцины. FDA добавило предупреждение, но причинно-следственная связь не установлена. Риск редкий и значительно ниже риска тяжелой формы РСВ.

Новые рекомендации ACIP

ACIP обновил рекомендации, убрав требование "совместного клинического принятия решений":

Возрастные рекомендации

• ≥75 лет: рекомендована для всех

• 50-74 года: рекомендована при наличии факторов риска

Факторы риска (50-74 года)

• Хронические сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, но не изолированная гипертензия)

• Хронические заболевания легких/дыхательных путей

• Терминальная стадия почечной недостаточности

• Сахарный диабет

• Неврологические/нервно-мышечные состояния с нарушением клиренса дыхательных путей

• Хронические заболевания печени

• Хронические гематологические состояния (серповидно-клеточная анемия)

• Тяжелое ожирение (ИМТ ≥40)

• Умеренный/тяжелый иммунодефицит

• Проживание в доме престарелых

• Другие хронические заболевания, включая слабость

Сроки вакцинации

Оптимальное время: конец лета — начало осени (август-октябрь), до начала сезона РСВ. Сезон РСВ: октябрь-апрель в континентальной части США. Ревакцинация: интервал пока не определен, защита сохраняется минимум 2 года.

Текущий охват вакцинацией

Данные Национального иммунизационного обследования CDC (март 2024):

• 47,4% взрослых ≥75 лет получили вакцину против РСВ

• 35,8% взрослых 60-74 лет с факторами риска вакцинированы

Диспропорции в охвате

Среди лиц ≥75 лет: самый низкий охват у латиноамериканцев и чернокожих До 74 лет: самый низкий охват у латиноамериканцев

Практические стратегии повышения охвата

Выявление пациентов высокого риска

• Использовать подсказки в электронных медицинских картах

• Обучить весь персонал клиники распознавать целевые группы

• Проверять иммунизационный статус при каждом контакте с пациентом

Преодоление нерешительности в отношении вакцин

Модель "3C" нерешительности:

1. Самоуспокоенность — низкое восприятие риска заболеваний

2. Доверие — недоверие к безопасности/эффективности вакцин

3. Удобство — барьеры доступа (расположение, часы работы, стоимость)

Подход "5А"

1. Спросить — выяснить отношение пациента к вакцинации

2. Посоветовать — объяснить пользу и риски

3. Оценить — понять опасения и подходы пациента

4. Помочь — разработать совместный план

5. Организовать — обеспечить доступ к вакцинации

Сильные рекомендации поставщика

Настоятельная рекомендация врача — основная причина принятия вакцины пациентами. Пациенты слышат не только слова, но и молчание поставщика так же громко.

Практические соображения

Совместное введение

РСВ-вакцину можно вводить одновременно с:

• Вакцинами против гриппа и COVID-19

• Пневмококковыми вакцинами

• Вакциной против опоясывающего лишая

Страховое покрытие

Medicare и частное страхование покрывают вакцины без доплаты. Многие вакцины против РСВ покрываются Medicare Part D и вводятся в аптеках.

Направление пациентов

Поставщики должны иметь план направления:

• Федерально квалифицированные медицинские центры

• Департаменты здравоохранения

• Аптеки

• Предоставить конкретные контакты и адреса

Рекомендуется просить пациентов сфотографировать информацию о вакцине на телефон для быстрого доступа в аптеке.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. РСВ — серьезная угроза для взрослых ≥60 лет с заболеваемостью и смертностью, сопоставимыми с гриппом

2. Вакцинировать всех пациентов ≥75 лет без исключений

3. Вакцинировать пациентов 50-74 лет с любым фактором риска (сердечная недостаточность, диабет, хронические заболевания легких, иммунодефицит и др.)

4. Использовать каждый визит как возможность для вакцинации, включая совместное введение с другими вакцинами

5. Настоятельно рекомендовать вакцинацию — молчание врача воспринимается как отсутствие необходимости

6. Тестировать на РСВ в сезон у пациентов высокого риска для диагностического контроля

7. Планировать вакцинацию на август-октябрь, до начала сезона РСВ

8. Подготовить план направления пациентов в аптеки и другие центры вакцинации с конкретными контактами

9. Использовать подход "5А" при нерешительности пациентов вместо принуждения

10. Помочь пациентам сохранить информацию — сфотографировать назначение на телефон для использования в аптеке