Интервенционная трабекулотомия с усилением клапана (IVENT)

В этом выпуске доктор Давиндер Гровер и доктор Рональд Феллман, оба известные хирурги-глаукоматологи, обсуждают свою последнюю хирургическую инновацию: интервенционную трабекулотомию с усилением клапана (IVENT). Эта новая техника представляет собой прогресс в хирургии глаукомы, предлагая потенциально менее инвазивный подход с перспективой более быстрого восстановления зрения для пациентов. По сравнению с традиционной гониотомией, IVENT направлена на оптимизацию хирургических результатов при минимизации нагрузки на пациента.

Доктор Давиндер Гровер и доктор Рональд Феллман, известные своим хирургическим опытом и новаторскими подходами, разработали процедуру трабекулотомии с транcлюминальным доступом, ассистированной гониоскопией (GATT). Во время собрания Американского глаукомного общества доктор Гровер выступил с лекцией в День хирургии и удивил всех, представив новую процедуру IVENT, которая является главной темой этого выпуска. Он также отметил роль своего старшего партнера по практике, доктора Рона Феллмана, в разработке этих методов и развитии культуры высококачественного ухода за пациентами и инноваций в их практике, Glaucoma Associates of Texas Group. Их совместный подход привел к значительным достижениям в лечении глаукомы.

Доктор Феллман возвращает нас в 1986 год, вспоминая свой первый момент озарения, когда он работал с доктором Джоном Линном над выполнением шва трабекулотомии. В данном случае речь шла о шестимесячном младенце, глаз которого был слишком велик для металлических инструментов, поэтому они импровизировали, используя шов для освещения канала ab externo. Этот опыт подчеркнул важность адаптивности и инноваций в хирургической практике.

Доктор Феллман подчеркивает важность наличия запасного плана, когда вы находитесь в операционной, чему он научился в начале своей карьеры. Он делится историей 2011 года, когда во время операции 32-летнему строителю он попытался провести шов через роговицу в место трабехтома, но это не сработало. Вместо того чтобы сдаться, он переключился на круговой шов трабехтома ab externo, что иллюстрирует необходимость быть готовым к неожиданным проблемам и корректировать стратегии по мере необходимости.

Происхождение GATT

Доктор Гровер делится закулисной историей концепции GATT доктора Феллмана, которая была вдохновлена полкой, созданной трабехтомом. Доктор Феллман, всегда с гониопризмой в руке, смотрел на эту полку и задавался вопросом, сможет ли он ввести туда шов. Это отражает его постоянное любопытство и стремление находить новые решения.

Первым пациентом для GATT был молодой человек в возрасте около 20 лет с двусторонней ювенильной открытоугольной глаукомой, принимавший максимальное количество лекарств. Они вовлекли его в процесс принятия решений, объяснив, что хотят попробовать более безопасный и менее инвазивный подход, а также обсудив потенциальные преимущества и риски процедуры. Его готовность участвовать имела решающее значение для успеха первой процедуры GATT.

Доктор Гровер и доктор Феллман тщательно спланировали процедуру, используя катетер eye track 250A, который был предоставлен компанией iScience в то время. Они сделали височный и нижненосовой парацентез, и доктор Гровер выполнил свою первую гониотомию, никогда раньше не делавший этого. Процедура прошла успешно, что привело к стерильному приветствию кулаком и началу революции GATT.

Процедура IVENT

Процедура IVENT разработана для сохранения клапанных механизмов внутри шлеммова канала, которые необходимы для правильного оттока жидкости. Доктор Феллман вспоминает, как смотрел видео, на котором доктор Гровер использовал шпатель, который, казалось, скорее рассекал ткань, чем резал ее во время операции. Это наблюдение породило новую идею менее разрушительного хирургического подхода.

Доктор Феллман посоветовал не входить повторно в разрез, предположив, что новая техника может открыть нефильтрующую часть трабекулярной сети, сохранив при этом клапаны. Эта идея была основана на исследованиях Мюррея Джонстоуна о клапанах в сочетании с собственными наблюдениями доктора Феллмана с помощью HD ОКТ угла передней камеры. Его глубокое понимание шлеммова канала и его структур было ключом к разработке IVENT.

Доктор Гровер показал доктору Феллману видео техники шпателя в том же офисе, где они разработали первую процедуру GATT. Они сравнивали изменения угла после различных типов трабекулотомии, рассматривая, как изменяется угол после трабекулотомии швом, катетером, после trupectum и после harms. Доктор Феллман изучает эти изменения в течение 30 лет, что делает его уникально квалифицированным для оценки потенциала IVENT.

Структурные изменения и снижение давления

Структурные изменения, которые они наблюдали при IVENT, отличались от тех, которые наблюдались при других операциях на углу передней камеры, особенно расширение шлеммова канала. Они постоянно видели, что пациенты достигают давления в районе низких 10 мм рт.ст. без каких-либо капель, чего они обычно не видели при других операциях на углу передней камеры. Этот неожиданный результат побудил их провести дальнейшие исследования, используя изображения с высоким разрешением, чтобы понять основные механизмы.

Доктор Феллман отметил выраженное расширение шлеммова канала на ОКТ, явление, которое редко наблюдается у пожилых пациентов, где канал обычно уменьшается с возрастом. Это расширение предполагает, что IVENT может улучшать пульсирующий кровоток, возможно, из-за повышенной эластичности дренажной системы. Эти наблюдения привели их к убеждению, что IVENT усиливает естественные механизмы оттока жидкости в глазу.

Хирургическая техника и разработка инструментов

Доктор Гровер описывает шпатель IVENT, который был тщательно разработан с тупой задней стенкой и режущей передней поверхностью. Цель состоит в том, чтобы сделать селективный разрез непосредственно позади линии Швальбе в передней трабекулярной сети, в нефильтрующей части, которая имеет минимальный пигмент. Инструмент предназначен для минимизации травмы структур угла передней камеры.

Хирург делает один проход шпателем, стараясь не задеть канал и оставаясь как можно более поверхностным. В зависимости от состояния пациента они обрабатывают от 90 до 100 градусов, а иногда и до 160 градусов, чтобы достичь желаемого снижения давления. Подход адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

Доктор Гровер подчеркивает важность видеть кончик шпателя и оставаться поверхностным, чтобы не повредить нежные канальцевые структуры. Он выражает обеспокоенность тем, что использование иглы будет менее точным и может привести к кровотечению. Шпатель IVENT был точно настроен, чтобы быть максимально атравматичным, но при этом обеспечивать точный разрез.

Данные и результаты

Доктор Гровер представил данные по 218 глазам, которые подверглись IVENT в сочетании с операцией по удалению катаракты. Результаты убедительно подтвердили эффективность процедуры в снижении давления и зависимости от лекарств. Эти данные свидетельствуют о том, что IVENT может быть ценным вариантом для пациентов, стремящихся снизить свое ВГД и уменьшить свою зависимость от лекарств от глаукомы.

Он оспорил традиционное определение успеха в минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS), выступая за больший акцент на уменьшении зависимости от лекарств. Он подчеркивает, что достижение более низкого давления без капель более значимо, чем достижение небольшого снижения давления при сохранении необходимости в лекарствах. Он подчеркивает, что более половины пациентов смогли прекратить использование всех капель от глаукомы после операции, и их среднее ВГД было в районе низких 10 мм рт.ст.

Доктор Гровер ссылается на исследование LIGHT и исследования из Японии, которые подтверждают преимущества снижения использования лекарств. Он также делится случаями, когда протоколы клинических испытаний отдавали приоритет снижению ВГД, а не снижению лекарственной нагрузки, даже если это означало повторное назначение пациентам капель без необходимости. Это подчеркивает необходимость смещения акцента на снижение лекарственной нагрузки в качестве ключевого показателя исхода в хирургии глаукомы.

Во время IVENT доктор Гровер наблюдал меньше гифемы и более быстрое восстановление зрения по сравнению с другими операциями по поводу глаукомы. Частота гифемы через одну неделю составляла всего около 4%, что значительно ниже 20-30%, которые обычно наблюдаются при других процедурах. Это уменьшенное кровотечение способствует более быстрому и комфортному восстановлению для пациентов.

Волна эписклеровенозной жидкости все еще присутствует, но она более тонкая по сравнению с тем, что наблюдается при GATT. Доктор Феллман считает, что неповрежденные клапаны могут предотвращать обратный отток крови в переднюю камеру. Наличие волны указывает на то, что процедура по-прежнему облегчает отток жидкости.

Доктор Феллман объясняет, что клапаны расположены на входах в коллекторные каналы, и, восстанавливая эластичность ткани, они потенциально усиливают клапанный механизм и насосный механизм. Он надеется, что это приведет к долгосрочному улучшению гомеостаза оттока, устраняя основные причины глаукомы. Восстановление некоторой подвижности может помочь восстановить некоторую эластичность, потому что она не такая хрупкая.

IVENT направлена на восстановление гомеостаза и потенциально помогает защитить коллекторные каналы. Прикрепленная трабекулярная сеть продолжает функционировать как фильтр, сохраняя иммунную функцию клеток. Этот комплексный подход нацелен на несколько аспектов естественной системы оттока жидкости в глазу, предлагая целостное решение для лечения глаукомы.

Доктор Гровер подчеркивает три механизма действия: обход трабекулярной сети, задняя ротация шпоры, усиливающая клапанный механизм, и обеспечение усиленного потока жидкости через трабекулярную сеть. Доктор Фельдман отмечает, что близость разреза к стволовым клеткам в лимбе может стимулировать регенерацию трабекулярной сети. Эти механизмы в совокупности способствуют уникальным преимуществам IVENT.

Доктор Гровер и доктор Феллман подчеркивают важность непрерывного обучения и совершенствования в уходе за пациентами. Они призывают всех врачей постоянно искать способы улучшить свои методы и повысить результаты лечения пациентов. Они подчеркивают важность обучения у пациентов, задавая вопросы и пытаясь понять, почему происходят определенные результаты.

IVENT представляет собой значительный шаг вперед в хирургии глаукомы, предлагая убедительный баланс между снижением давления и независимостью от лекарств. Сохраняя и усиливая естественные механизмы оттока жидкости в глазу, этот метод предлагает потенциально долгосрочные преимущества для пациентов, улучшая качество их жизни и уменьшая их зависимость от лекарств.