Особенности назначения психотропных препаратов. Часть II

Назначение нейролептиков требует особой осторожности при титрации дозы — слишком быстрое повышение может привести к акатизии, седации, головокружению или падениям, после чего пациент может навсегда отказаться от препарата. В амбулаторных условиях рекомендуется начинать с минимально возможных доз, значительно ниже указанных в инструкции, поскольку большинство исследований проводилось в стационарах с возможностью экстренной помощи.

Лекарственные взаимодействия с нейролептиками

Основная опасность — назначение нейролептиков пациентам, уже принимающим препараты, которые могут повысить их концентрацию в 2-9 раз. Особенно уязвимы нейролептики, метаболизирующиеся одним ферментом CYP:

CYP2D6 (риспердон, кобенфи):
Сильные ингибиторы повышают уровень риспердона в 2-9 раз:

• Асенапин

• Бупропион

• Дулоксетин

• СИОЗС: флуоксетин, пароксетин, сертралин >150 мг/сут

• Каннабиноиды/CBD

CYP1A2 (клозапин):
Флувоксамин утраивает уровень клозапина, что может использоваться стратегически — блокирование метаболизма устраняет токсичный метаболит норклозапин, улучшая переносимость и эффективность при позитивных симптомах. Требует снижения дозы клозапина на 70% (например, с 300 до 100 мг) при добавлении флувоксамина 50 мг/сут. Контроль уровня клозапина обязателен.

CYP3A4 (карипразин, луматеперон, луразидон, кветиапин, зипразидон, пимавансерин):
Умеренные ингибиторы повышают уровень в 2 раза, сильные — в 3-9 раз.

• Все СИОЗС кроме циталопрама и эсциталопрама

• Грейпфрутовый сок

• Сильные ингибиторы: нефазодон, антибиотики, противогрибковые, ВИЧ-препараты, дилтиазем, верапамил

Тактика при взаимодействиях:
При добавлении нейролептика к ингибитору CYP — начинать с половины стандартной дозы, целевая доза также вдвое меньше. При отмене ингибитора — эффект сохраняется около недели (дольше для флуоксетина).

Особые группы пациентов

Азиаты: Более чувствительны к нейролептикам из-за генетических особенностей метаболизма CYP. Требуют более медленной титрации.

Первый психотический эпизод: Пациенты более чувствительны к побочным эффектам и отвечают на меньшие дозы по сравнению с повторными эпизодами.

Исследование метаболизма антидепрессантов

Японское исследование показало, что у каждого четвертого пациента с депрессией имеются клинически значимые генетические различия в метаболизме, требующие изменения дозы или препарата. Наиболее частая проблема — медленный метаболизм эсциталопрама через CYP2C19.

В других исследованиях установлено, что 20-40% азиатских пациентов имеют метаболические особенности, влияющие на ответ на психотропные препараты. Десвенлафаксин (не метаболизируется CYP) переносится лучше дулоксетина у азиатских пациентов. Брекспипразол вызывал акатизию у каждого четвертого японца в дозе 2 мг.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

• При добавлении нейролептика к СИОЗС, дулоксетину или бупропиону проверяйте лекарственные взаимодействия — они есть в половине случаев

• Начинайте с половины дозы при взаимодействиях через CYP2D6 или CYP3A4

• У азиатских пациентов и при первом психотическом эпизоде используйте более медленную титрацию

• Комбинация флувоксамина с клозапином может улучшить переносимость, но требует снижения дозы клозапина на 70% и контроля уровня препарата

• Каннабиноиды блокируют CYP2D6 так же сильно, как антидепрессанты