Хилари Мишель – особенности здоровья женщин при ВЗК

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) существенно влияют на репродуктивное здоровье девочек и молодых женщин, затрагивая половое созревание, менструацию, фертильность и беременность. Доктор Хилари Мишель, детский гастроэнтеролог из Nationwide Children's Hospital, обсуждает практические аспекты ведения этих пациенток.

Влияние на половое созревание и рост

ВЗК вызывает задержку полового созревания на 1-2 года у девочек. Телархе (развитие груди) задерживается примерно на год, а менархе — до двух лет при болезни Крона по сравнению с контрольной группой. Хроническое воспаление и мальнутриция нарушают координированную работу гормональных осей.

Воспаление повышает уровень цитокинов, которые вызывают резистентность к гормону роста и воздействуют на гонадотропин-рилизинг гормон гипоталамуса, а также непосредственно на яичники, нарушая продукцию эстрогена. Дефицит эстрогена критичен для минерализации костей, которая происходит преимущественно в подростковом возрасте.

Клиническая оценка

Основной инструмент — клиническая оценка: измерение роста, веса, ИМТ с построением Z-показателей. Важно регулярно спрашивать у пациенток о начале развития груди и менструации. Нормальное начало менструации — до 13 лет.

Дополнительные лабораторные исследования обычно не требуются на начальном этапе, поскольку причина задержки известна — ВЗК.

Направление к эндокринологу

Референс показан только после оптимального контроля ВЗК. Сначала необходимо назначить максимально эффективную терапию, проводить мониторинг мукозального заживления и оптимизировать лечение. Направление к эндокринологу оправдано при сохраняющейся задержке роста на фоне контролируемого заболевания.

Менструация и контрацепция

Усиление ГИ-симптомов во время менструации встречается чаще у пациенток с ВЗК. Механизм двойной: эстроген повышает висцеральную гиперчувствительность, а простагландины воздействуют на гладкую мускулатуру тонкой кишки, вызывая спазмы и диарею.

Выбор контрацепции

Требует индивидуального подхода с учетом:

• Целей пациентки (предотвращение беременности vs. лечение акне)

• Факторов риска тромбоза (активное ВЗК увеличивает риск в 3-8 раз)

• Логистических предпочтений

Активное ВЗК повышает риск тромбоза в 2-3 раза, при обострении — в 3-8 раз. Эстрогенсодержащие контрацептивы добавляют еще троекратное увеличение риска. Однако беременность и послеродовый период несут наивысший риск тромбозов.

Абсорбция оральных контрацептивов

Абсорбция происходит в тонкой кишке, поэтому большинство пациенток с ВЗК могут принимать оральные контрацептивы. Исключения: обширная резекция тонкой кишки или выраженное активное воспаление тонкой кишки.

Хирургия и фертильность

Илеопоушно-анальный анастомоз (IPAA) повышает риск бесплодия из-за формирования спаек, которые могут блокировать фаллопиевы трубы. Лапароскопический доступ снижает этот риск по сравнению с открытой операцией.

Важно обсуждать влияние на фертильность до операции в возраст-соответствующей форме, даже с семилетними пациентками, поскольку неэтично скрывать эту информацию до планирования беременности.

ЭКО при ВЗК

ЭКО работает почти так же эффективно у женщин с ВЗК, как у здоровых. Незначительно сниженные показатели живорождения отмечаются только у пациенток с болезнью Крона после абдоминальных операций и при осложненном IPAA.

Беременность и медикаменты

Активное ВЗК — главная угроза для матери и ребенка, повышающая риск ранней потери плода, преждевременных родов, кесарева сечения и низкого веса при рождении.

Почти все препараты для лечения ВЗК безопасны при беременности, за исключением талидомида, метотрексата и некоторых новых малых молекул с недостаточными данными по безопасности. Данные из Piano Registry и исследований Умы Махадеван подтверждают безопасность биологической терапии.

Междисциплинарная помощь

Гастроэнтерологи должны регулярно инициировать разговоры о репродуктивном здоровье, предоставлять доказательную информацию и направлять к специалистам при необходимости. При беременности пациенток передают взрослым ГИ-специалистам с опытом ведения беременных с ВЗК.

📌 Основные выводы для практикующих врачей:

1. Регулярно спрашивайте девочек-подростков с ВЗК о половом созревании и менструации — это маркеры здоровья и контроля заболевания

2. Обсуждайте репродуктивные вопросы заблаговременно в возраст-соответствующей форме, не дожидаясь планирования беременности

3. Продолжение медикаментозной терапии при беременности — наиболее безопасная стратегия для матери и ребенка

4. Направляйте к эндокринологу только после достижения контроля ВЗК при сохраняющихся проблемах роста

5. Учитывайте повышенный риск тромбозов при выборе эстрогенсодержащих контрацептивов у пациенток с активным ВЗК

6. Информируйте о влиянии хирургии на фертильность до операции, подчеркивая эффективность ЭКО как альтернативы