Диагностика сердечной недостаточности – чем раньше, тем лучше

В этом выпуске я беседую с доктором Ифи Морди из Университета Данди о его статье, посвященной диагностике сердечной недостаточности у стационарных и амбулаторных пациентов с различными фракциями выброса. Мы обсудим когортные исследования, результаты исследования и рекомендации для будущей работы.

Актуальность и предпосылки

Распространенность сердечной недостаточности растет, что создает значительную нагрузку как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Госпитализация по поводу сердечной недостаточности – важное событие для пациентов, часто свидетельствующее о более поздней стадии заболевания. Однако сроки ожидания таких диагностических тестов, как NT-proBNP (анализ крови для определения степени нагрузки на сердечную мышцу) и эхокардиография (ключевой диагностический тест), часто бывают длительными, что задерживает своевременную диагностику и вмешательство.

Многим пациентам диагноз "сердечная недостаточность" ставится во время госпитализации, что может происходить уже на поздней стадии развития болезни. Такая задержка может приводить к ухудшению результатов лечения и увеличению расходов на здравоохранение. Целью исследования было сравнить результаты лечения в зависимости от места постановки диагноза: в стационаре или амбулаторно, чтобы понять влияние ранней и поздней диагностики на результаты лечения пациентов. В идеале мы хотим диагностировать и лечить пациентов в амбулаторных условиях, чтобы предотвратить госпитализации.

В рамках исследования также изучалась возможность использования госпитализации в качестве возможности для интенсивного лечения пациентов перед выпиской. Цель состояла в том, чтобы выяснить, улучшит ли такой подход результаты лечения в течение последующих 12 месяцев, обеспечив пациентам оптимальный режим лечения до выписки из больницы. Это имеет решающее значение, поскольку назначение и титрование лекарств в амбулаторных условиях может быть медленным и сложным из-за различных факторов, влияющих на работу врачей общей практики и медсестер, занимающихся сердечной недостаточностью. Максимально увеличивая объем лечения во время госпитализации, мы стремимся вывести пациентов на более благоприятную траекторию.

В исследовании также сравнивались результаты лечения в течение 12 месяцев после постановки диагноза в зависимости от интенсивности лечения, полученного после госпитализации. Оценивалось количество назначенных препаратов от сердечной недостаточности, чтобы определить, может ли более агрессивный подход к лечению во время госпитализации привести к снижению числа повторных госпитализаций и повышению показателей выживаемости. Этот анализ был направлен на то, чтобы получить представление о потенциальных преимуществах оптимизации медикаментозной терапии на ранних этапах лечения сердечной недостаточности.

Методология

Исследование проводилось в области Тейсайд, Шотландия, с населением около 400 000 человек. В Шотландии каждому человеку присваивается уникальный идентификационный номер в системе здравоохранения, что позволяет отслеживать все контакты с системой здравоохранения от рождения до смерти. Эта комплексная система отслеживания является ценным ресурсом для проведения масштабных популяционных исследований.

Этот уникальный идентификатор позволяет связывать данные о пациентах из различных медицинских учреждений, включая врачей общей практики, больницы, диагностические тесты и рецепты. Это означает, что любой эпизод оказания медицинской помощи, будь то посещение врача общей практики, госпитализация или диагностический тест, может быть связан с историей назначения лекарств пациенту и клиническими результатами. Центр медицинской информатики в Данди использовался для связывания этого идентификатора пациента с данными эхокардиографии, данными о назначении лекарств, клиническими результатами и лабораторными тестами, что позволило провести всесторонний анализ диагностики и лечения сердечной недостаточности.

На основе связанных данных был создан набор данных о людях, которым проводилась эхокардиография и был поставлен диагноз "сердечная недостаточность". Была также включена контрольная группа пациентов, которым проводилась эхокардиография, но у которых не было сердечной недостаточности, что послужило отправной точкой для оценки влияния диагноза и лечения сердечной недостаточности на результаты лечения. Такой подход позволил провести надежное сравнение между людьми с сердечной недостаточностью и без нее.

В исследовании использовались данные электронной базы историй болезни, которые собираются в обычном режиме, в отличие от более подробных данных клинических исследований. В то время как данные клинических исследований получаются в ходе структурированных посещений пациентов, электронные истории болезни предоставляют реальные данные в большом масштабе. Были использованы методологии для обеспечения надежности данных, особенно в отношении фенотипирования пациентов с сердечной недостаточностью, с учетом ограничений использования данных, собираемых в обычном режиме.

Контрольная группа состояла из лиц, которым проводилось ЭхоКГ, что указывало на определенные подозрения в отношении сердечного заболевания. Должна была быть какая-то причина для этого, некоторые из них могли быть, например, предоперационные ЭхоКГ, которые были сделаны в обычном порядке, или пациенты, например, с фибрилляцией предсердий, которым делали ЭхоКГ. Сравниваемая группа была дифференцирована путем обеспечения того, чтобы они никогда не получали петлевые диуретики или постоянное назначение на них, дифференцируя тех, у кого были симптомы, которые могли быть совместимы с сердечной недостаточностью.

Результаты и выводы

В исследование были включены чуть более 4000 пациентов с сердечной недостаточностью с различными фракциями выброса. Около 1000 пациентов имели сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, более 1000 – с сохраненной фракцией выброса, около 600 – с промежуточной фракцией выброса и около 1000 – с неизвестной фракцией выброса. Такое распределение обеспечивает всестороннее представление о сердечной недостаточности во всем диапазоне фракций выброса.

Чуть более половины пациентов были диагностированы в стационаре, что соответствует данным других исследований. Этот факт подчеркивает сохраняющуюся проблему диагностики сердечной недостаточности в амбулаторных условиях. Пациенты, которым диагноз был поставлен в стационаре, чаще повторно госпитализировались или умирали в течение периода наблюдения по сравнению с амбулаторными пациентами, что позволяет предположить, что место постановки диагноза является критическим фактором, влияющим на исход лечения пациентов.

Этот вывод оказался верным независимо от фракции выброса, что подчеркивает важность ранней диагностики и доступа к специализированному лечению. Даже у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, где возможности лечения более ограничены, ранняя диагностика была связана с лучшими результатами. У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, которым диагноз был поставлен в стационаре, результаты анализировались на основе количества назначенных лекарств.

У пациентов, которым было назначено два или более из четырех основных препаратов (ингибиторы РААС, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2), результаты были лучше. У них наблюдалось снижение относительного риска смертности и госпитализации на 28% в течение 12 месяцев после поступления, что подчеркивает важность раннего назначения медикаментозной терапии, основанной на клинических рекомендациях. Это подчеркивает необходимость активного лечения пациентов с сердечной недостаточностью во время госпитализации.

Выводы и ограничения

В исследовании подчеркивается важность диагностики пациентов в амбулаторных условиях для облегчения более ранней диагностики. Благодаря более ранней диагностике пациентов мы можем потенциально изменить течение болезни и улучшить результаты лечения. Возможности для более ранней диагностики сердечной недостаточности существуют, о чем свидетельствуют предыдущие исследования, показывающие, что пациенты часто обращаются к своему врачу общей практики до госпитализации.

Если госпитализации избежать невозможно, крайне важно максимально увеличить объем лечения перед выпиской, учитывая задержки в амбулаторных условиях. После выписки пациентов из больницы все происходит медленнее из-за различных логистических и системных проблем. Назначение пациентам оптимального лечения в больнице приносит им пользу в долгосрочной перспективе, улучшая их самочувствие и снижая число повторных госпитализаций.

Исследование является обсервационным, а это означает, что, хотя оно и предполагает наличие взаимосвязей, оно не может окончательно доказать причинно-следственную связь. Как уже упоминалось, некоторые аспекты этого типа исследования были бы лучше представлены в клиническом исследовании. Это связано с тем, что рандомизированные клинические исследования являются своего рода золотым стандартом с точки зрения попыток определить, является ли что-то причинным.

Например, хотя диагноз, поставленный в стационаре, был связан с худшими результатами лечения, возможно, что этому способствовали и другие факторы. Пациенты, которым диагноз был поставлен в стационаре, часто были старше и больнее, и нескорректированные переменные могли повлиять на результаты. Обсервационные исследования, подобные этому, генерируют гипотезы, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения причинно-следственных связей.

Изменения в политике и будущие исследования

Правительство Великобритании настаивает на расширении общественной диагностики, включая более доступное ЭхоКГ. Это фантастическая инициатива, и я согласен с этим, я думаю, мы знаем, что, как сообщество, ранняя диагностика жизненно важна для этого состояния. Ранняя диагностика жизненно важна для эффективного лечения сердечной недостаточности.

Необходимы такие стратегии, как увеличение числа специалистов по ультразвуковой диагностике, улучшение доступа первичной медико-санитарной помощи к тестированию NT-proBNP и содействие более раннему рассмотрению сердечной недостаточности у пациентов, принимающих петлевые диуретики. Будь то увеличение числа специалистов по ультразвуковой диагностике или физиологов, чтобы увеличить пропускную способность, улучшение путей, позволяющих врачам первичной медико-санитарной помощи получить доступ к тестированию NT-proBNP, например, который во многих местах все еще может быть чем-то, что можно сделать только во вторичной медико-санитарной помощи. Эти усилия могут улучшить раннюю диагностику.

Более ранняя диагностика сердечной недостаточности и оптимизация лечения во время пребывания в больнице могут значительно улучшить результаты лечения пациентов. Есть много пациентов, которые, возможно, принимают петлевой диуретик от слегка опухших лодыжек, но никто никогда не задумывался о том, чтобы сделать ЭхоКГ или поставить диагноз, и это опять же, возможно, то, что следует сделать.

Ключевые выводы заключаются в важности ранней амбулаторной диагностики и агрессивного стационарного лечения для улучшения результатов лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Нам действительно необходимо воспользоваться возможностями подумать об этом и попытаться улучшить пути, позволяющие людям диагностировать сердечную недостаточность в амбулаторных условиях в обществе.