Гай Брюссель и Селеста Порсбьерг о современных представлениях в профилактике, развитии и лечении астмы

Генетические и экологические факторы риска астмы

Астма вызывается множественными генетическими и экологическими факторами риска и их взаимодействиями. Крупные полногеномные исследования предоставили важные данные о патогенезе, биологии и иммунологии астмы, что способствует разработке новых препаратов.

Полигенные шкалы риска разрабатываются для прогнозирования развития астмы у детей и взрослых, хотя пока не готовы для рутинной диагностики.

Четыре модифицируемых экологических фактора риска ответственны за 30% глобального бремени астмы:

• Ожирение

• Профессиональные воздействия

• Загрязнение воздуха (диоксид азота как маркер загрязнения от транспорта)

• Курение и вейпинг

Астму можно предотвратить в 40% случаев при устранении факторов риска на индивидуальном и общественном уровнях.

Различия между детской и взрослой астмой

Детская астма:

• Более генетически обусловлена

• Сильная генетическая связь с аллергией, атопическим дерматитом и поллинозом

• Ген гастермина В с вариантами, увеличивающими риск детской астмы

Взрослая астма:

• Меньше генетических вариантов с небольшим размером эффекта

• Генетическое совпадение с ожирением и эозинофилией

• Менее связана с аллергией

Общие механизмы включают эпителиальные цитокины (IL-33, TSLP), их рецепторы и цитокины 2-го типа (IL-4, IL-5, IL-13).

Ремиссия астмы и активность заболевания

Текущие определения ремиссии слишком узкие, основываясь только на симптомах, функции легких, снижении обострений и потребности в системных стероидах. Эти показатели не различают активное заболевание (которое можно лечить) и необратимое повреждение (которое нельзя изменить лечением).

Типы повреждений

Прямое повреждение дыхательных путей:

• Ремоделирование

• Фиксированная обструкция

Непрямое повреждение (коморбидности):

• Ожирение

• Рефлюкс

• Апноэ сна

• Побочные эффекты стероидов

Четыре патофизиологических домена для оценки

1. Гиперреактивность дыхательных путей

2. Структурное ремоделирование

3. Иммунное ремоделирование — высокие биомаркеры T2-типа несмотря на прием ингаляционных стероидов

4. Иммунная гиперреактивность — обострения при вирусных инфекциях даже на фоне стероидной терапии

Принцип оценки: если симптомы колеблются вместе с биомаркерами и функцией легких — это активное заболевание, поддающееся лечению. Если симптомы фиксированы, а биомаркеры стабильны — это скорее повреждение или коморбидности.

Биологическая терапия тяжелой астмы

Обзор антицитокиновых биологических препаратов включает три части:

• Патобиология астмы и воспаление 2-го типа

• Эффективность, безопасность и реальная эффективность моноклональных антител

• Выбор и управление терапией

Моноклональные антитела — очень безопасные препараты с дополнительными показаниями за пределами тяжелой астмы.

Профилактика астмы

Детская астма

Вакцинация против РСВ или введение моноклональных антител против РСВ младенцам может предотвратить 15-30% случаев астмы к 5 годам. Необходимы долгосрочные исследования эффективности этого подхода.

Взрослая астма

Борьба с ожирением с помощью агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (применяемых при диабете и ожирении) может предотвратить развитие астмы у взрослых.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. 40% случаев астмы можно предотвратить устранением четырех ключевых факторов: ожирения, профессиональных воздействий, загрязнения воздуха и курения/вейпинга

2. У пациентов с умеренной-тяжелой астмой на ингаляционных стероидах различайте активное заболевание (колебания симптомов с биомаркерами) от необратимого повреждения (фиксированные симптомы, стабильные биомаркеры)

3. Ремиссия должна означать подавление вредной активности заболевания, а не только контроль симптомов — это открывает путь к персонализированной терапии

4. Детская и взрослая астма генетически различны: детская более связана с аллергией, взрослая — с ожирением и эозинофилией

5. Профилактика РСВ-инфекции у младенцев может предотвратить до 30% случаев детской астмы

6. Лечение ожирения агонистами GLP-1 открывает новые возможности профилактики взрослой астмы

7. Моноклональные антитела безопасны и должны применяться у пациентов с активным воспалением, а не при необратимом повреждении