Желудочно-кишечные кровотечения нижних отделов

Желудочно-кишечные кровотечения нижних отделов возникают из толстой кишки или прямой кишки и особенно часто встречаются у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Этиология и факторы риска

Основные причины: дивертикулез, ангиодисплазия, ишемический колит, новообразования, воспалительные заболевания кишечника, инфекции (сальмонелла, шигелла), геморрой, анальные трещины.

Клиническая картина

Гематохезия — ключевой симптом:

• Ярко-красная кровь при левостороннем поражении толстой кишки

• Темно-красная (цвета бордо) кровь при правостороннем поражении

Дополнительные симптомы указывают на этиологию:

• Лихорадка — инфекционная природа

• Безболезненное кровотечение — ангиодисплазия или дивертикулярное кровотечение

• Боль в животе — ишемический колит

При осмотре выявляют признаки дегидратации. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

Диагностика

Лабораторные исследования

Обязательные анализы: общий анализ крови, электролиты сыворотки, коагулограмма.

Инструментальные методы

Колоноскопия — первая линия у гемодинамически стабильных пациентов. Требует подготовки кишечника, может использоваться для гемостаза. Обязательна у пациентов старше 50 лет для исключения злокачественных новообразований.

Радионуклидное сканирование часто выполняют перед ангиографией из-за высокой чувствительности и неинвазивности.

Ангиография показана при гемодинамической нестабильности или неинформативной колоноскопии у стабильных пациентов. Может быть терапевтической.

Лечение

Консервативная терапия

Реанимационные мероприятия: обеспечение венозного доступа большими канюлями, восполнение жидкости кристаллоидами, гемотрансфузия по показаниям.

Эндоскопические методы

Колоноскопия, аноскопия, ректороманоскопия — диагностические и терапевтические процедуры. Гемостаз достигается электрокоагуляцией или установкой клипс.

Ангиографическое лечение

Применяется при неэффективной или противопоказанной колоноскопии, у гемодинамически нестабильных пациентов. Методы: эмболизация, внутривенное введение вазопрессина.

Хирургическое лечение

Показания: гемодинамическая нестабильность, рефрактерная к консервативной терапии, постоянные или рецидивирующие кровотечения.

Клинические случаи

Случай 1: Молодой пациент с ярко-красной кровью

31-летний мужчина с небольшим количеством ярко-красной крови в стуле без системных симптомов и факторов риска. При стабильных витальных показателях и нормальных лабораторных данных аноскопия — оптимальный первый шаг для выявления геморроя или анальных трещин.

У пациентов младше 40 лет с четким источником кровотечения достаточно физикального осмотра, аноскопии и ректороманоскопии. Колоноскопия требуется при тревожных симптомах или возрасте старше 50 лет.

Случай 2: Пожилой пациент с неустановленным источником

72-летний мужчина с 3-недельной слабостью, головокружением, анемией. После неинформативной эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии показана сцинтиграфия с технецием-99, меченными эритроцитами для локализации источника кровотечения.

Прогноз и осложнения

Течение варьирует от незначительного до жизнеугрожающего. Возможны геморрагический шок и смерть.

📌 Основные выводы для практикующих врачей:

1. Колоноскопия — метод первой линии у гемодинамически стабильных пациентов, обязательна после 50 лет

2. Аноскопия достаточна для молодых пациентов без факторов риска с ярко-красной кровью

3. Сцинтиграфия с меченными эритроцитами эффективна при неинформативной колоноскопии

4. Ангиография показана при гемодинамической нестабильности

5. Цвет крови указывает на локализацию: ярко-красная — левые отделы, темно-красная — правые отделы толстой кишки