Серия подкастов о нарушении всасывания жиров: Диетологическое лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы

В этом выпуске подкаста рассматривается экзокринная недостаточность поджелудочной железы (EPI) и ее лечение с помощью заместительной терапии экзокринными ферментами поджелудочной железы (PERT). Эми Берри, MSRD, из кафедры клинического питания Медицинского университета Южной Каролины, руководит дискуссией. Она подробно рассматривает нормальную функцию ферментов поджелудочной железы и сопоставляет ее с последствиями патологических процессов, предлагая слушателям всестороннее понимание EPI и терапевтических мер.

Пищеварение запускается даже простым запахом пищи, инициирующим секрецию пищеварительных жидкостей. Поджелудочная железа наиболее интенсивно стимулируется приемом белка и жира; углеводы, однако, оказывают минимальное воздействие, едва превышающее стимуляцию, вызванную физиологическим раствором. Это важное различие помогает понять, как различные макроэлементы влияют на функцию поджелудочной железы и высвобождение ферментов.

Для эффективного всасывания необходимо, чтобы ферменты присутствовали в кишечнике, а в двенадцатиперстной кишке поддерживался оптимальный уровень pH между шестью и шестью с половиной. Если pH в двенадцатиперстной кишке выходит за эти пределы, ферменты быстро разрушаются и становятся неэффективными. Это подчеркивает важность поддержания правильного pH-баланса в двенадцатиперстной кишке для надлежащей ферментативной активности.

Процесс всасывания жира включает в себя не только высвобождение ферментов поджелудочной железы, но и выделение желчи из желчного пузыря, а также функционирование хилезной системы. Все эти компоненты должны гармонично работать вместе для достижения адекватного всасывания жира. Такой комплексный подход подчеркивает, что функция поджелудочной железы — это лишь один из аспектов общего процесса пищеварения.

Функция поджелудочной железы наиболее интенсивно стимулируется в течение первых 20 минут после приема пищи, в течение которых происходит большая часть секреции. Это стимулированное высвобождение поддерживается примерно в течение одного часа, постепенно уменьшаясь в течение последующих трех-четырех часов. Здоровая поджелудочная железа может производить сотни тысяч единиц ферментов в час, что намного больше, чем обычно необходимо для пищеварения и всасывания.

Хотя амилаза демонстрирует хорошую выживаемость в кишечнике, около 74% достигает подвздошной кишки, только 22% трипсина и всего 1% липазы доходят до нее. Эта значительная деградация означает, что липаза в наибольшей степени зависит от внешней поддержки ферментами поджелудочной железы для эффективного функционирования. Это также подчеркивает, почему липаза является важным компонентом заместительной терапии ферментами поджелудочной железы.

Клиническая картина и состояния с высоким риском

EPI может проявляться различными симптомами, такими как газы, спазмы и маслянистый, жирный стул, который часто бывает более светлого цвета, например, цвета загара, глины, бежевого, желтого или белого. Некоторые пациенты также сообщают об очень неприятном запахе стула, который часто замечают и сообщают их супруги. Эти признаки могут помочь клиницистам выявить потенциальные случаи EPI и побудить к дальнейшему обследованию.

Другие симптомы, связанные с EPI, включают затрудненное смывание стула из-за содержания в нем газов и жира, большой и неприятный стул, вздутие живота и спазмы в животе. Некоторые пациенты могут испытывать внезапные, неконтролируемые позывы к посещению туалета, что может существенно повлиять на качество их жизни. Распознавание этих симптомов имеет решающее значение для ранней диагностики и вмешательства.

Нарушение всасывания может происходить и без типичной диареи, особенно у пациентов, восстанавливающихся после операции, принимающих обезболивающие препараты или испытывающих снижение аппетита. Важным признаком, на который следует обратить внимание, является потеря веса, несмотря на адекватное потребление калорий, что указывает на то, что что-то не так и требует дальнейшего обследования. Тщательная оценка этих факторов может помочь отличить нарушение всасывания от других желудочно-кишечных проблем.

Такие состояния, как резекция верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая гастрэктомию или эзофагэктомию, могут приводить к нарушению всасывания, даже если сама поджелудочная железа функционирует правильно. Это связано с тем, что различные системы, участвующие в пищеварении, плохо смешиваются друг с другом. Одно исследование показало, что у пациентов после эзофагэктомии частота нарушения всасывания жира составляла 16%, а через два года после гастрэктомии этот показатель увеличился до 44%.

Бариатрическая хирургия, особенно билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением, часто вызывает нарушение всасывания как преднамеренную часть механизма снижения веса. Недавнее исследование показало, что более 70% пациентов, перенесших билиопанкреатическое шунтирование, испытывали нарушение всасывания жира, в то время как почти 50% пациентов после желудочного шунтирования по Roux-en-Y столкнулись с аналогичными проблемами. Это подчеркивает необходимость тщательного мониторинга и лечения нарушения всасывания у пациентов после бариатрической хирургии.

Дополнительные факторы риска развития EPI включают алкоголизм в анамнезе и избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO), который часто наблюдается у хирургических пациентов или у тех, кто длительно принимает ингибиторы протонной помпы. По сути, любое состояние, которое изменяет кишечник или процессы транзита в нем, может потенциально привести к EPI. Осведомленность об этих факторах риска может помочь в выявлении и лечении EPI в группах риска.

Выявление EPI

Определение фекальной эластазы является часто используемым методом оценки функции поджелудочной железы путем оценки высвобождения ферментов в образцах стула. Уровень фекальной эластазы ниже 200 указывает на умеренное поражение, а уровень ниже 100 свидетельствует о тяжелой EPI. Этот тест обеспечивает количественную оценку выработки ферментов поджелудочной железы.

Однако уровни фекальной эластазы могут быть ненадежными у пациентов, перенесших операцию на поджелудочной железе, и могут быть ложно заниженными в случаях жидкого стула из-за разбавления образца. Его следует использовать как один из компонентов комплексного диагностического подхода. Учет этих оговорок обеспечивает более точную оценку функции поджелудочной железы.

Качественные анализы фекального жира, такие как окрашивание Суданом, могут быть полезны, но отрицательный результат не обязательно исключает нарушение всасывания; однако положительный результат дает ценную диагностическую информацию. Количественный тест на содержание жира в кале, который включает трехдневный сбор стула при соблюдении диеты с содержанием 100 граммов жира за день до этого, считается золотым стандартом. Если в день выделяется более семи граммов жира, это указывает на нарушение всасывания жира.

Уровни жирорастворимых витаминов (A, E, D) также могут указывать на нарушение всасывания, но на эти уровни влияют недоедание и другие факторы. Все диагностические тесты следует использовать в совокупности для эффективной диагностики EPI. Интеграция нескольких диагностических инструментов обеспечивает более точную и полную картину состояния пациента.

Общее лечение EPI

Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (PERT) служит заменой естественной секреции ферментов. Поджелудочная железа естественным образом секретирует от 187 000 до 300 000 единиц ферментов в час, и PERT не может полностью воспроизвести это количество. Тем не менее, PERT остается важнейшим методом лечения EPI.

Нарушение всасывания обычно проявляется, когда функция поджелудочной железы снижается ниже 10%, хотя этот порог может варьироваться у разных людей. PERT призвана поддержать процесс пищеварения путем восполнения сниженной выработки ферментов. Понимание этого порога помогает определить оптимальные сроки и дозировку PERT.

Ферменты поджелудочной железы получают из свиней, и большинство из них покрыты кишечнорастворимой оболочкой, чтобы защитить их от кислой среды желудка. Ферменты без кишечнорастворимой оболочки, с другой стороны, требуют щелочной среды для эффективного функционирования. Это различие влияет на то, как ферменты вводятся и используются.

Ферменты без кишечнорастворимой оболочки можно измельчать и вводить вместе с ингибитором протонной помпы (ИПП) для поддержания некислой среды в желудке. Доступны различные концентрации ферментов, но исследования не показали окончательно, что одна концентрация более эффективна, чем другая. Выбор типа и концентрации ферментов зависит от индивидуальных потребностей и обстоятельств пациента.

Дозировка ферментов зависит от нескольких факторов, включая привычки питания пациента, анатомические особенности, степень частичной функции поджелудочной железы и общее состояние кишечника. Приверженность пациента к лечению также является критическим фактором успеха PERT. Индивидуальный подход к лечению необходим для достижения оптимальных результатов.

В то время как Американский колледж гастроэнтерологии и различные исследования предлагают общие рекомендации, индивидуализация является ключевым моментом, основанным на состоянии пациента и его привычках питания. Ферментная терапия часто недооценивается или назначается в неподходящее время, что может поставить под угрозу ее эффективность. Тщательный мониторинг и корректировка необходимы для того, чтобы пациент получал правильную дозу в нужное время.

PERT и энтеральное питание

Введение PERT-терапии с помощью зондового питания раньше было сложной задачей, включающей ферменты без кишечнорастворимой оболочки, смешанные с питанием, или формы с кишечнорастворимой оболочкой в сочетании с бикарбонатом. Более простым решением является использование полуэлементной смеси. Такой подход упрощает доставку питательных веществ пациентам, находящимся на энтеральном питании.

Если страховка не покрывает специализированные смеси, можно использовать стандартные смеси в сочетании с лекарствами, способствующими всасыванию. Встроенный липазный фильтр предлагает еще один упрощенный подход; этот фильтр помещается между трубкой и пациентом, используя липазные шарики для переваривания смеси до того, как она попадет к пациенту. Этот метод снижает сложность и бремя PERT как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход.

Важно учитывать скорость гидролиза смесей, поскольку концентрированные смеси могут гидролизоваться не так эффективно. Программа липазных фильтров обеспечивает хороший переход на лечение, но не все планы страхования покрывают ее. Понимание этих факторов имеет решающее значение для обеспечения эффективного и доступного лечения.

Полуэлементные смеси, встроенные липазные фильтры и стандартные смеси в сочетании с липазными фильтрами представляют собой различные варианты для пациентов, которым требуется дополнительная абсорбционная способность. Встроенный липазный фильтр является лучшим вариантом, когда полуэлементных смесей недостаточно. Эти достижения предлагают более удобные и эффективные способы лечения EPI у пациентов, находящихся на энтеральном питании.

В заключение, Эми Берри предоставила ценную информацию о сложностях экзокринной недостаточности поджелудочной железы, подчеркнув важность понимания нормальной функции поджелудочной железы, распознавания клинических проявлений, использования соответствующих диагностических методов и внедрения эффективных стратегий лечения с помощью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Инновации, такие как встроенные липазные фильтры, показывают перспективность в улучшении лечения и качества жизни пациентов с EPI, особенно тех, кто полагается на энтеральное питание. Эти достижения направлены на упрощение лечения, улучшение результатов лечения пациентов и обеспечение лучшей поддержки как для пациентов, так и для врачей.