Серия подкастов о мальабсорбции жиров: Мальабсорбция жиров при кистозном фиброзе

В этом выпуске подкаста ASPEN, посвященного нарушениям всасывания жиров, клинический диетолог Кей Ваврина обсуждает проблемы мальабсорбции жиров при кистозном фиброзе (CF). Кей делится своим более чем 12-летним опытом работы в области нутритивной поддержки при CF. Цель подкаста – предоставить врачам информацию о ведении этого состояния, опираясь на дополнение к журналу Nutrition in Clinical Practice под названием «Мальабсорбция жиров при различных заболеваниях», опубликованное в апреле 2024 года.

Кей Ваврина определяет кистозный фиброз (CF) как аутосомно-рецессивное заболевание. Это означает, что для развития этого заболевания люди должны унаследовать две копии мутировавшего гена, по одной от каждого родителя. Оно вызвано мутацией гена трансмембранного регулятора CF (CFTR), что приводит к снижению секреции хлоридов и увеличению реабсорбции натрия.

Эта мутация приводит к образованию густой слизи на эпителиальных выстилках, поражающей различные органы. Обычно CF рассматривают как заболевание, поражающее легкие, но эти густые выделения также поражают пазухи носа, поджелудочную железу, печень, кишечник и потовые железы.

Экзокринная часть поджелудочной железы вырабатывает ферменты и бикарбонаты через систему протоков. Эта система имеет решающее значение для пищеварения, поскольку она доставляет эти вещества в тонкий кишечник для расщепления пищи. При CF густая слизь блокирует эти протоки, препятствуя секреции амилазы, протеазы и липазы.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (EPI) – это неадекватная секреция панкреатических ферментов и бикарбоната. Когда поджелудочная железа не может секретировать достаточное количество этих ферментов и бикарбоната, это приводит к снижению всасывания питательных веществ в кишечнике. Примерно 85% людей с CF страдают EPI, что делает ее распространенной и значительной проблемой.

Густая слизь поражает слизистую оболочку кишечника, вызывая хроническое воспаление и инфекции. Это хроническое воспаление и инфекция могут еще больше ухудшить всасывание питательных веществ и усугубить желудочно-кишечные проблемы. Кишечная непроходимость также является распространенным явлением; макро- и микроэлементы страдают от EPI.

Диетологи, специализирующиеся на CF, уделяют особое внимание мальабсорбции жиров из-за питательной ценности жиров и их связи с всасыванием жирорастворимых витаминов. Жир является высококалорийным питательным веществом, и его мальабсорбция может привести к значительному дефициту энергии. Также уделяется внимание побочным эффектам, которые влияют на качество жизни человека с EPI.

Дефицит питательных веществ у пациентов с CF

Недостаточное питание при CF снизилось в странах с высоким уровнем дохода за последние 40 лет. Это в основном связано с улучшением методов диагностики, нутритивной поддержки и общим прогрессом в лечении CF. Тем не менее, диетологи CF по-прежнему контролируют вес, рост, соотношение веса к росту и ИМТ.

Фонд CF рекомендует поддерживать соотношение веса к росту на уровне 50-го процентиля или выше у младенцев и детей младшего возраста. Они также рекомендуют поддерживать ИМТ на уровне 50-го процентиля или выше для детей и ИМТ не менее 22 для взрослых женщин и 23 для взрослых мужчин. Данные показали, что эти цифры поддерживают функцию легких и улучшают результаты лечения.

Недостаточное питание может быть результатом увеличения работы дыхания, хронического воспаления и мальабсорбции макронутриентов, особенно жиров. Снижение перорального потребления также играет роль, поскольку люди могут иметь сниженный аппетит или испытывать трудности с потреблением достаточного количества калорий. Управление мальабсорбцией жиров важно из-за высоких потребностей в калориях у пациентов с CF, которым часто требуется от 110 до 200% от рекомендованной суточной нормы калорий.

Сывороточные уровни жирорастворимых витаминов контролируются ежегодно. Эти витамины включают A, D, E и K, все из которых имеют решающее значение для различных функций организма. Недостаточность витамина D является распространенным явлением, увеличивающим риск снижения минеральной плотности костей, что уже является проблемой из-за лечения стероидами обострений CF.

Нелеченная EPI может привести к стеаторее и потерям кальция. Стеаторея, или наличие избытка жира в стуле, возникает, когда жир не переваривается и не всасывается должным образом. Потери кальция могут увеличить риск нефролитиаза из-за уменьшения количества кальция, связывающегося с оксалатами в стуле.

Жидкий стул может вызвать потери магния и цинка. Магний и цинк являются важными минералами, участвующими в многочисленных ферментативных реакциях и физиологических процессах. Связь витамина А с цинком должна быть рассмотрена у пациентов с потенциальными потерями с калом и сниженным уровнем витамина А. На самом деле может быть довольно сложно справиться с этими взаимодействующими дефицитами.

Нутритивная поддержка и модуляторы CFTR

После постановки диагноза EPI начинается заместительная терапия панкреатическими ферментами. Эти ферменты помогают расщеплять жиры, белки и углеводы, улучшая всасывание питательных веществ. Диетологи CF часто управляют дозировкой ферментов, учитывая вес, выбор продуктов питания, симптомы и клиническое состояние.

Доза ферментов обычно основывается на весе, но может использоваться дозировка, основанная на граммах жира. При дозировке, основанной на граммах жира, количество вводимых ферментов подбирается к содержанию жира в каждом приеме пищи. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму количество принимаемых таблеток; дозировка ферментов переоценивается и корректируется при каждом посещении клиники, при этом более частые корректировки необходимы для растущих детей.

Изменения в диете обычно не рекомендуются; обычно достаточно регулярной, здоровой диеты с хорошим управлением ферментами. Важнее сосредоточиться на обеспечении адекватной ферментной заместительной терапии и общего потребления калорий. Добавки жирорастворимых витаминов также имеют решающее значение.

Для новорожденных младенцев обычно начинают прием поливитаминов, специально разработанных для пациентов с CF. Эти составы часто содержат более высокие дозы жирорастворимых витаминов для компенсации мальабсорбции. Сывороточные уровни витаминов проверяются примерно в возрасте одного года для корректировки доз.

У детей старшего возраста и взрослых сывороточные уровни могут быть определены на исходном уровне для определения соответствующих доз витаминов. Это обеспечивает более персонализированный подход к витаминной поддержке. Модуляторы CFTR изменили лечение CF; эти пероральные препараты улучшают функцию белка CFTR на молекулярном уровне.

Ивакафтор и комбинированная терапия Алексакафтор, Тезакафтор, Ивакафтор являются высокоэффективными модуляторами. Эти модуляторы нацелены на конкретные дефекты белка CFTR, улучшая его функцию и уменьшая тяжесть симптомов CF. Они показали положительное влияние на функцию легких и ИМТ; некоторые исследования показывают, что они могут улучшить или обратить вспять EPI у маленьких детей.

Отчеты реестра CF показывают, что дозировки панкреатических ферментов снизились у людей, принимающих эти модуляторы. Это говорит о том, что улучшенная функция CFTR может привести к некоторому восстановлению функции поджелудочной железы. Появляется все больше сообщений о людях с CF и EPI, которые могут уменьшить или прекратить заместительную терапию панкреатическими ферментами.

Энтеральное питание и сотрудничество диетолога и гастроэнтеролога

Встроенные липазные картриджи улучшили гидролиз жиров в энтеральном питании для людей с EPI. Эти картриджи обеспечивают более эффективный способ расщепления жиров во время энтерального питания. Эти картриджи содержат гранулы, связанные с липазой, которые гидролизуют жир по мере прохождения смеси, каждый картридж обрабатывает 500 миллилитров смеси.

До использования картриджа ферменты давали перорально разделенными дозами, или ферментные гранулы растворяли в растворе бикарбоната и добавляли в мешок для кормления. Эти методы часто были громоздкими и менее эффективными. Встроенный липазный картридж обеспечивает полный гидролиз жира, оптимизируя питание.

Пероральные ферменты обычно покрываются страховкой с предварительным разрешением, если это необходимо для конкретных брендов. Покрытие может варьироваться, поэтому важно уточнять у отдельных страховых компаний. Встроенный липазный картридж также часто покрывается страховкой, при этом доступна поддержка производителя для утверждения страховых случаев.

Опрос о сотрудничестве диетологов и гастроэнтерологов в лечении CF показал, что обе профессии считают, что они хорошо работают вместе. Такой совместный подход имеет решающее значение для обеспечения всесторонней помощи людям с CF. Цель состоит в том, чтобы расширить участие гастроэнтерологов в центрах CF.

Обучение большего количества гастроэнтерологов на национальном и международном уровнях – это возможность расширить сотрудничество. Это обучение может быть сосредоточено на конкретных желудочно-кишечных проблемах, с которыми сталкиваются люди с CF. С увеличением продолжительности жизни людей с CF опыт гастроэнтерологов в управлении желудочно-кишечными симптомами, поражением печени и скринингом на рак толстой кишки становится жизненно важным.

Лечение CF все больше включает гастроэнтерологов, расширяя сотрудничество с диетологами для улучшения результатов лечения пациентов. Интеграция специализированных медицинских работников обеспечивает всестороннюю помощь. Как Кей упомянула в выпуске, она является соавтором статьи «Сотрудничество между зарегистрированными диетологами и гастроэнтерологами в лечении кистозного фиброза, результаты международного поперечного исследования», которая была опубликована в Nutrition and Clinical Practice в феврале 2025 года.

В заключение, лечение мальабсорбции жиров при CF включает заместительную терапию панкреатическими ферментами, прием жирорастворимых витаминов и достижения в терапии модуляторами CFTR. Использование энтерального питания со встроенными липазными картриджами и совместная работа диетологов и гастроэнтерологов еще больше оптимизируют пищевой статус и общее состояние здоровья людей с кистозным фиброзом. Эффективные стратегии лечения необходимы для улучшения качества жизни и долгосрочных результатов для людей с CF.