Эпизод 9: Современные эндоскопические процедуры при беременности

Камни в желчном пузыре и желчевыводящих путях встречаются у 12-30% беременных женщин, а холедохолитиаз возникает в 1 случае на 1200 родов. Беременность повышает риск камнеобразования из-за гормональных изменений: высокий уровень эстрогена увеличивает секрецию холестерина в желчь, создавая пересыщенную желчь, а прогестерон снижает моторику желчного пузыря, вызывая застой желчи. У многорожавших женщин риск в 10 раз выше, чем у нерожавших.

Показания для ЭРХПГ во время беременности

ЭРХПГ при беременности должна выполняться только по экстренным терапевтическим показаниям:

• симптоматический холедохолитиаз

• острый холангит

• подтвержденный желчнокаменный панкреатит с персистирующей билиарной обструкцией

• травма протоков

Диагностические и плановые процедуры следует избегать.

Оптимальное время: второй триместр — наиболее безопасный период из-за завершенного органогенеза плода и менее выраженного увеличения матки. В первом триместре выше риск спонтанного аборта и врожденных аномалий, в третьем — технические сложности из-за увеличенной матки и риск преждевременных родов.

Радиационная безопасность

Типичная доза облучения при стандартной ЭРХПГ составляет 0,01-5,77 миллигрей — крайне низкая доза. Детерминистические риски (выкидыш, врожденные аномалии) возникают при дозах выше 50-100 миллигрей, стохастические риски (онкология) — при еще более высоких дозах.

Меры безопасности по принципу ALARA:

• ограничение времени флюороскопии

• отказ от прицельных снимков

• использование низкодозовых протоколов

• оптимальная коллимация луча

• импульсная флюороскопия

• сохранение последнего изображения

Рутинная защита плода больше не рекомендуется из-за потенциального вмешательства в визуализацию и минимальной пользы на современных флюороскопах.

Безрадиационные методы

ЭРХПГ без облучения возможна в опытных центрах с использованием:

• канюляции под контролем проводника

• подтверждения через аспирацию желчи

• прямой визуализации при холангиоскопии

• ультразвуковых методик

Минимальная флюороскопия иногда необходима для безопасности процедуры.

Осложнения

Риск постпроцедурного панкреатита у беременных повышен до 12-16% против 5% у небеременных. Факторы риска включают ограниченное использование флюороскопии, реже устанавливаемые панкреатические стенты, ограниченное применение НПВС из-за потенциального вреда плоду, гормональные и анатомические изменения.

Визуализация

Безопасные методы:

• УЗИ — наиболее безопасный метод без риска для плода

• МРТ/МРХПГ без гадолиния — безопасны и высокоэффективны

• Эндоскопическое УЗИ — точная визуализация билиарных структур, помогает избежать ненужных ЭРХПГ

КТ и радионуклидные исследования следует резервировать для критических показаний с низкодозовыми протоколами и информированным согласием.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. ЭРХПГ при беременности безопасна при экстренных показаниях, оптимальное время — второй триместер

2. Доза облучения при стандартной ЭРХПГ (0,01-5,77 миллигрей) значительно ниже пороговых значений для детерминистических рисков

3. Риск постпроцедурного панкреатита у беременных в 2-3 раза выше (12-16%), требует особого внимания к профилактике

4. Мультидисциплинарный подход улучшает безопасность для матери и плода

5. УЗИ и МРТ/МРХПГ без контраста — предпочтительные методы визуализации билиарной патологии