Эпизод 400: Серия "Клиническая неизвестность" с доктором Mengyu Zhou

57-летняя пациентка с иммуносупрессией обратилась с жалобами на запоры, спутанность сознания и слабость в течение трех недель. Случай демонстрирует диагностический путь от неспецифических симптомов к редкому диагнозу диссеминированного гистоплазмоза с развитием гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ).

Анамнез и клиника

Пациентка страдала артериитом Такаясу (диагноз с 2004 года), получала иммуносупрессивную терапию: этанерцепт еженедельно, микофенолата мофетил, преднизолон 4 мг ежедневно. За два месяца до госпитализации совершила поездку в Мексику.

Характер симптомов: дефекация каждые 4 дня вместо обычной ежедневной, генерализованная слабость в покое, прогрессирующая спутанность сознания с дезориентацией во времени.

Лабораторные данные

Ключевые находки при поступлении:

• Гиперкальциемия: общий кальций 12,6 мг/дл, ионизированный 1,76 ммоль/л

• Панцитопения: лейкоциты 2,6×10³/мкл, гемоглобин 8,5 г/дл, тромбоциты 102×10³/мкл

• Коагулопатия: МНО 1,7, АЧТВ 54 сек, фибриноген 57 мг/дл

• Гипонатриемия 130 ммоль/л, альбумин 2,0 г/дл

Исследование гиперкальциемии:

• ПТГ снижен (3,3 пг/мл)

• 1,25-витамин D повышен (90 пг/мл)

• 25-витамин D в норме (25 нг/мл)

Прогрессирование в стационаре:

• Ферритин достиг пика 26 000 нг/мл на 8-й день

• ЛДГ 529 Ед/л

• Ретикулоцитарный индекс гипопролиферативный

Инструментальная диагностика

ПЭТ-КТ: диффузное повышение захвата ФДГ в костном мозге, печени и селезенке. Отсутствие активного воспаления в сосудах при артериите Такаясу.

Люмбальная пункция: давление 25 см вод.ст., лимфоцитарный плеоцитоз (23 клетки/мкл, 84% лимфоцитов), белок 35 мг/дл.

Биопсия костного мозга: неказеозное гранулематозное воспаление с почкующимися грибковыми формами при окраске по Гомори-Метенамину.

Микробиологическая диагностика

Положительные тесты на гистоплазмоз:

• Антиген гистоплазмы в сыворотке и моче

• Антитела к гистоплазме в сыворотке

• Антиген гистоплазмы в ЦСЖ

• Histoplasma capsulatum в гемокультуре

Диагностические особенности

Чувствительность тестов при диссеминированном гистоплазмозе:

• Посевы: положительны в 65% случаев

• Антиген: 75% у иммунокомпетентных, 95% у иммунокомпрометированных пациентов

• Антитела: зависят от иммунного статуса

Ультрагиперферритинемия (>10 000 нг/мл) характерна для ограниченного круга состояний: ГЛГ, пневмоцистная пневмония, гистоплазмоз, болезнь Стилла взрослых, катастрофический антифосфолипидный синдром.

Патогенез

Иммуносупрессия ингибиторами ФНО-α (этанерцепт) значительно повышает риск гранулематозных инфекций. Поездка в эндемичный регион (Мексика) стала источником инфицирования. Диссеминированный гистоплазмоз спровоцировал развитие ГЛГ.

Лечение

Пациентка получила терапию диссеминированного гистоплазмоза с поражением ЦНС в сочетании с лечением ГЛГ.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. При панцитопении используйте схему "4S": системные заболевания, субстанции (дефициты витаминов), объемные образования (включая гранулематозные процессы), стволовые клетки

2. Ультрагиперферритинемия >10 000 нг/мл указывает на узкий круг диагнозов: ГЛГ, пневмоцистоз, гистоплазмоз, болезнь Стилла, септический шок

3. При негранулоцитарной гиперкальциемии (низкий ПТГ, высокий 1,25-витамин D) подозревайте гранулематозные процессы у иммунокомпрометированных пациентов

4. Пациенты на ингибиторах ФНО-α требуют скрининга эндемичных микозов при поездках в соответствующие регионы

5. Биопсия костного мозга обязательна при любых нарушениях клеточных линий у пациентов с подозрением на диссеминированный гистоплазмоз