Выпуск #386: Неврологический VMR – Спутанность сознания

В этом выпуске подкаста представлен сложный клинический случай спутанности сознания, мастерски разобранный доктором Себастьяном Грином из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, с проницательными комментариями доктора Аарона Берковица и доктора Ай Чан Мо Тант. В ходе дискуссии рассматривается сложная дифференциальная диагностика спутанности сознания, при этом подчеркиваются важные различия между неврологическими, терапевтическими и психиатрическими причинами. Команда умело изучает диагностические проблемы и важность комплексного подхода для выявления основной причины состояния пациента.

Первичная оценка спутанности сознания

Доктор Тант подчеркивает необходимость учитывать как локализацию в нервной системе, так и динамику развития симптомов при оценке спутанности сознания. В качестве отправной точки для организации потенциальных причин она использует мнемоническое правило MIST (metabolic, infection, structure, toxin — метаболические нарушения, инфекции, структурные повреждения, токсины). Такой подход обеспечивает всестороннее рассмотрение возможных этиологических факторов, начиная от электролитного дисбаланса и заканчивая структурными поражениями головного мозга.

Доктор Берковиц высоко оценивает мнемоническое правило MIST, но считает его несколько ограниченным из-за отсутствия в нем временного аспекта. Он выступает за более динамичную оценку, при которой спутанность сознания классифицируется как первично неврологическая, терапевтическая или психиатрическая по происхождению. Такая классификация позволяет применять более индивидуальный подход к диагностике, учитывая скорость возникновения и прогрессирования симптомов.

Доктор Берковиц отмечает, что значительная часть случаев спутанности сознания, с которыми сталкиваются неврологи, является вторичной по отношению к системным терапевтическим проблемам, а не к первичным неврологическим расстройствам. Это наблюдение подчеркивает важность тщательной оценки на предмет основных терапевтических состояний, которые могут влиять на функцию мозга. Неврологи должны сохранять бдительность при выявлении и исключении критических неврологических диагнозов, таких как инсульт, судороги, менингит и энцефалит, несмотря на их относительную редкость в данном контексте.

Спутанность сознания может проявляться в различных формах, включая общую невнимательность, характерную для делирия, языковой дефицит, указывающий на афазию, или нарушения памяти, связанные с амнезией. Точное разграничение этих проявлений имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения. Распознавание конкретных затронутых когнитивных областей позволяет клиницистам более эффективно направлять свои оценки и вмешательства.

Анамнез и клиническая картина

Пациент – мужчина 77 лет со сложным анамнезом, включающим два точечных подкорковых инсульта, перенесенных три месяца назад, и окклюзию центральной артерии сетчатки (CRAO) левого глаза, произошедшую примерно три-четыре месяца назад. В анамнезе также мигрени и хроническая болезнь почек. Эти ранее существовавшие состояния усложняют диагностический процесс.

Схема лечения пациента включает апиксабан, аторвастатин и терапию ботоксом от мигрени, каждый из которых может иметь потенциальные последствия для его нынешнего состояния. Жена пациента сообщает о прогрессирующем снижении его когнитивных способностей в течение последних двух-трех месяцев, что свидетельствует о значительных изменениях в его функциональном статусе. Это подчеркивает важность учета временной динамики симптомов.

Симптомы пациента включают замедленную речь, трудности с ответами на вопросы и необходимость частого перенаправления во время разговоров. Кроме того, ему требуется помощь при ходьбе, у него неустойчивая походка, и он недавно начал носить подгузники. Этот комплекс симптомов указывает на значительное снижение как когнитивных, так и физических функций. Пациент также потерял около 10 фунтов веса.

Хотя его отдаленная память кажется относительно неповрежденной, ему требуется подсказка, чтобы вспомнить недавние события. Он был доставлен в больницу после сеанса терапии из-за крайней усталости, что потребовало немедленной медицинской помощи. Это подчеркивает острый характер его состояния и опасения по поводу серьезной основной терапевтической проблемы.

Доктор Тант тщательно рассматривает анамнез пациента, включая предыдущие инсульты, текущие лекарства, необходимость в подгузниках и недавнюю потерю веса. Она поднимает вопрос о возможной атрофии коры головного мозга, гидроцефалии и даже злокачественном новообразовании, что отражает широкую дифференциальную диагностику. Эти соображения определяют последующие диагностические исследования.

Доктор Берковиц метко характеризует состояние пациента как случай быстро прогрессирующей деменции, что сужает диагностические возможности. Хотя в таких случаях часто вспоминают о болезни Крейтцфельдта-Якоба (CJD), важно помнить, что CJD — относительно редкое заболевание. Он подчеркивает важность рассмотрения других, более распространенных причин быстро прогрессирующей деменции.

Дифференциальная диагностика: быстро прогрессирующая деменция

Дифференциальная диагностика быстро прогрессирующей деменции включает атипично быстрое проявление нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви и лобно-височная деменция. Кроме того, следует тщательно оценивать иммуноопосредованные состояния, токсические и метаболические нарушения и злокачественные новообразования. Каждая из этих возможностей требует специального диагностического тестирования и стратегий лечения.

Сосудистая деменция, возникающая в результате множественных инсультов или хронического заболевания мелких сосудов, является еще одним важным фактором в данном случае. Стратегические инфаркты, поражающие критические области мозга, такие как гиппокамп или территория передней мозговой артерии (ACA), также могут привести к деменции. Эти сосудистые причины требуют тщательной оценки состояния цереброваскулярного здоровья пациента.

Доктор Берковиц отмечает, что наиболее частой причиной того, что кажется быстро прогрессирующей деменцией, часто является неточное воспоминание анамнеза пациента. Изменения в когнитивных функциях могут быть тонкими и постепенными, оставаясь незамеченными до тех пор, пока не станет очевидным более значительное снижение. Подробный и тщательный сбор анамнеза необходим для установления истинного течения когнитивного снижения пациента.

Выявление причины инсультов

Доктор Тант предполагает, что инсульты у пациента могут быть вызваны эмболическими источниками, происходящими из сердца или крупных сонных артерий. Она подчеркивает важность рассмотрения системных заболеваний и гиперкоагуляционных состояний в качестве потенциальных основных причин. Это требует всесторонней оценки сердечно-сосудистой системы пациента и профиля коагуляции.

Доктор Берковиц подразделяет потенциальные причины инсульта на три основные категории: связанные с сердцем, связанные с кровеносными сосудами и связанные с кровью. Сердечные проблемы, такие как образование тромбов, фибрилляция предсердий, эндокардит и сердечные массы, могут привести к эмболии, вызывающей инсульт. Артериальные причины включают стеноз сонной артерии и васкулопатии.

Причины, связанные с кровью, включают гиперкоагуляционные состояния, в том числе синдром Труссо, который связан с основным злокачественным новообразованием. Он вспоминает рассказ своего наставника, Марти Сэмюэлса, о том, как сам Труссо диагностировал у себя рак желудка, распознав ТГВ. Этот случай подчеркивает важность рассмотрения злокачественных новообразований у пациентов с необъяснимой гиперкоагуляцией.

К редким причинам, связанным с кровью, относится также внутрисосудистая лимфома, состояние, при котором клетки лимфомы пролиферируют в кровеносных сосудах. Доктор Берковиц вспоминает случай, когда изначально подозревали васкулит, но в конечном итоге был диагностирован как внутрисосудистая лимфома посредством биопсии кожи. Он также ссылается на еще одну жемчужину от Марти Сэмюэлса, отмечая, что вишневые ангиомы имеют более высокую диагностическую ценность для биопсии кожи в таких случаях.

Церебральная амилоидная ангиопатия, связанная с воспалением (CAARI), является еще одним редким вариантом, проявляющимся быстро прогрессирующей деменцией, микрокровоизлияниями и воспалительной спинномозговой жидкостью. Доктор Берковиц вспоминает недавнюю пациентку с многочисленными микрокровоизлияниями в мозге, предполагая возможность CAARI. Эти разнообразные этиологии подчеркивают сложность диагностики и лечения инсульта и деменции.

Доктор Берковиц отмечает потерю веса у пациента, что вызывает опасения по поводу потенциального системного рака с лептоменингеальными метастазами, которые могут вызвать гидроцефалию. Доктор Тант также упоминает нормотензивную гидроцефалию и классическую триаду симптомов, связанных с ней. Эти структурные и неопластические соображения требуют тщательной оценки с помощью визуализации и других диагностических методов.

Первоначальное обследование и результаты

Доктор Берковиц рекомендует МРТ головного мозга с контрастом, чтобы оценить наличие каких-либо признаков злокачественного новообразования или воспалительных изменений. Он также предлагает провести анализ сыворотки крови, чтобы исключить обратимые причины деменции, включая дефицит витамина B12, дисфункцию щитовидной железы, ВИЧ-инфекцию и сифилис. Эти тесты имеют решающее значение для выявления потенциально излечимых факторов, способствующих снижению когнитивных функций пациента.

Неврологическое обследование показывает, что пациент находится в сознании, но не в полной мере бодрствует, демонстрируя значительную психомоторную заторможенность. Несмотря на ориентацию в личности, месте, времени и ситуации, его общая когнитивная обработка заметно замедлена. Это говорит о более диффузном когнитивном нарушении, а не об очаговом дефиците.

Пациент демонстрирует плохое внимание и не может выполнять такие задачи, как написание слова «мир» в обратном порядке или выполнение последовательных вычитаний семерок. Его речь замедлена и дизартрична, что также указывает на нарушение когнитивных и двигательных функций. Эти данные подтверждают впечатление о глобальном когнитивном расстройстве.

Пациент демонстрирует неповрежденное немедленное воспроизведение (3/3 слов), но нарушена недавняя память, что подчеркивает дефицит кодирования и консолидации новой информации. Он помнит, что был в машине скорой помощи, но не помнит сеанс терапии, что еще больше подчеркивает несоответствие между отдаленной и недавней памятью. Эта картина согласуется с некоторыми формами деменции.

Острота зрения снижена в левом глазу из-за окклюзии артерии сетчатки, а левый зрачок менее реактивен на свет. Эти данные соответствуют его известному анамнезу CRAO. Все остальные функции черепных нервов в норме.

Мышечный тонус, как правило, повышен во всем теле, в то время как сила остается относительно сохранной на уровне 5/5 при поддержке. Сенсорное обследование не выявило никаких отклонений. Эти данные позволяют предположить возможное поражение верхнего мотонейрона или основную ригидность.

Рефлексы живые в нижних конечностях, с разгибательным подошвенным рефлексом, наблюдаемым с правой стороны. Координация замедлена, но точна, и он очень неустойчив, нуждается в помощи, чтобы встать. Эти данные еще больше подтверждают возможность поражения верхнего мотонейрона или более распространенного неврологического процесса.

Интерпретация результатов обследования и дальнейшие исследования

Доктор Тант акцентирует внимание на разгибательном подошвенном рефлексе справа и асимметрии зрачков. Доктор Берковиц интерпретирует результаты обследования как указывающие скорее на подкорковую картину, чем на корковую.

Он опирается на аналогию Марти Сэмюэлса, согласно которой обследование психического статуса похоже на русские матрешки, где внимание образует первую матрешку. Точную память и речь невозможно оценить без внимания. Обследование предполагает скорее диффузное когнитивное нарушение, чем очаговый дефицит.

Подкорковая картина может быть результатом расширения желудочков или прогрессирующего процесса в белом веществе. Доктор Берковиц подозревает, что CRAO может объяснить аномалию зрачка.

Он считает, что продолжаются подкорковые инсульты, что подтверждает необходимость изучения потенциальной основной причины. Доктор Тант согласна и рекомендует эхокардиографию для выявления возможных эмболических источников.

Доктор Берковиц рекомендует КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, чтобы исключить основное злокачественное новообразование. Он подчеркивает, что инсульты, несмотря на прием апиксабана, вызывают опасения по поводу злокачественного новообразования.

Он рассматривает незлокачественные гиперкоагуляционные состояния, такие как антифосфолипидные антитела. Васкулит и внутрисосудистая лимфома также являются потенциальными причинами, которые могут потребовать люмбальной пункции и биопсии головного мозга. Эти состояния требуют дальнейшего изучения.

Диагностический путь и окончательный диагноз

Эхокардиограммы (трансторакальная и чреспищеводная) дали нормальные результаты. Посевы крови и панели аутоантител вернулись отрицательными, что исключило различные инфекционные и аутоиммунные этиологии. ПЭТ-КТ выявила отсутствие аномального захвата ФДГ, что эффективно исключило злокачественное новообразование.

Люмбальная пункция показала прозрачную спинномозговую жидкость с нормальным давлением открытия, слегка повышенным белком (101), нормальным индексом IgG и отрицательными олигоклональными полосами. Тесты на VZV IgG и VDRL были нереактивными, что исключило специфические вирусные и инфекционные причины.

Цитология СМЖ выявила несколько реактивных лимфоцитов и моноцитов, а проточная цитометрия не показала монотипичных популяций В-клеток. Это затруднило постановку диагноза.

Церебральная ангиограмма выявила диффузные мультифокальные области сужения и расширения по множественным ветвям СМА, ПМА и ЗМА, что вызвало опасения по поводу церебральной васкулопатии. Вдобавок ко всему, у пациента продолжались инсульты во время госпитализации.

В конечном счете, биопсия головного мозга выявила внутрисосудистую крупноклеточную В-клеточную лимфому. Примечательно, что четыре из пяти образцов были нормальными, и диагноз был поставлен на пятом образце, что подчеркивает трудности в получении репрезентативного образца.

Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома и лечение

Доктор Берковиц считает интересным решение о проведении церебральной ангиограммы. Он также признает дебаты вокруг ее чувствительности и специфичности. Он отмечает, что этот случай подчеркивает васкулопатию, а не васкулит, а также заявляет, что результаты анализа СМЖ могут подтвердить последнее.

Он размышляет о васкулите ЦНС и выражает уверенность в том, что его часто диагностируют неправильно, основываясь исключительно на сосудистой визуализации. Он считает, что следует рассматривать два диагноза: васкулит ЦНС или внутрисосудистую лимфому, последнюю из которых он предпочитает из-за потери веса.

Он выделяет два различных фенотипа внутрисосудистой лимфомы и связанный с ними систематический обзор. Доктор Грин заявляет, что пациенту была начата химиотерапия по схеме R-CHOP, у него немного увеличился вес, но сохранились когнитивные и двигательные трудности.

Доктор Берковиц хвалит команду за быструю диагностику, отмечая, что пациентам часто ошибочно ставят диагноз инсульта и что биопсия головного мозга редко проводится таким пациентам. Он подчеркивает, что цель лечения – предотвратить дальнейшие инсульты.

Этот сложный случай подчеркивает важность комплексного и систематического подхода к диагностике быстро прогрессирующей деменции. Он подчеркивает важную роль рассмотрения редких состояний, таких как внутрисосудистая лимфома, у пациентов с атипичными проявлениями.