Эпизод #308. Ключевые слова, часть 30: Амбулаторная анестезия

Амбулаторная анестезия – важная тема, которая может встретиться на экзаменах. В этом выпуске рассматриваются ключевые аспекты, в том числе отбор пациентов, анестезия и послеоперационное ведение, а также особенности анестезии в амбулаторных условиях. Основное внимание уделяется важным моментам и типам вопросов, актуальным для письменных экзаменов, с учетом широкого охвата амбулаторной анестезии.

Отбор пациентов и предоперационная подготовка

При рассмотрении процедур для амбулаторных условий следует учитывать плановые случаи, низкую частоту осложнений и небольшую продолжительность. Эти факторы способствуют быстрому восстановлению пациента и сводят к минимуму необходимость расширенного ведения. При отборе пациентов также следует учитывать факторы, повышающие частоту осложнений, такие как ожирение, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и плохо контролируемые заболевания.

Отбор пациентов заключается не только в избежании случаев высокого риска, но и в оптимизации состояния пациента. Пациенты не обязательно должны соответствовать первому или второму классу ASA (Американского общества анестезиологов), но требуется тщательное рассмотрение. Если ожидаются трудности с экстубацией, в амбулаторных условиях может быть более подходящей регионарная анестезия.

Анестезиологи должны знать местные правила и процедуры предоперационного обследования пациентов. Национальные руководства по отбору пациентов часто не имеют достаточных доказательств, что делает местные протоколы важными. Следует помнить, что СОАС у пациентов с неоптимизированными сопутствующими заболеваниями и индексом массы тела (ИМТ) более 50 может представлять повышенный риск.

Пример вопроса: 59-летняя женщина с ожирением, СОАС, высоким кровяным давлением и диабетом поступает на ампутацию дистальной части пальца стопы под общей анестезией. Какой фактор риска с наибольшей вероятностью приведет к незапланированной послеоперационной госпитализации? СОАС является наиболее значительным риском из-за его прямого воздействия на функцию дыхания и потенциальных осложнений.

Еще один вопрос: какого пациента следует классифицировать как ASA 3? Пациент с хорошо контролируемым диабетом и ИМТ 42 попадает в эту категорию. Также стоит рассмотреть 72-летнего мужчину после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу инфаркта миокарда (ИМ) два месяца назад, хотя этот случай можно рассматривать как ASA 4 в зависимости от текущей угрозы для жизни.

Отбор пациентов для хирургических вмешательств в амбулаторных условиях должен соответствовать отбору пациентов в амбулаторном хирургическом центре. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму необходимость госпитализаций. Правила для хирургических центров в амбулаторных условиях отличаются от правил амбулаторных хирургических центров, регулируемых государством.

Какой пациент с наименьшей вероятностью будет хорошим кандидатом для операции в амбулаторном центре? 86-летний мужчина с высоким кровяным давлением, которому проводится цистоскопия, может показаться рискованным из-за возраста, но низкий риск процедуры делает ее приемлемым вариантом. В отличие от этого, 47-летняя женщина после установки стента с лекарственным покрытием два месяца назад, которой проводится восстановление вентральной грыжи, менее подходит из-за более высокого риска, связанного с недавним вмешательством на сердце и восстановлением грыжи.

Анестезиологическое обеспечение

В анестезиологическом обеспечении снижение периоперационных осложнений и обеспечение быстрого восстановления являются основными целями в амбулаторной хирургии. Следует сосредоточиться на надлежащем использовании лекарств и методов для достижения этих целей. Это включает в себя тщательное рассмотрение побочных эффектов лекарств и их потенциального воздействия на время восстановления.

Двумя наиболее распространенными причинами задержки выписки в амбулаторных условиях являются боль, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Одним из валидизированных инструментов, которые можно использовать для оценки потенциального риска ПОТР, является упрощенная шкала риска Apfel. Выявляя пациентов с более высоким риском, можно активно внедрять стратегии для смягчения этих проблем.

Каждый положительный фактор риска по шкале Apfel увеличивает вероятность ПОТР на 20%, и даже при отсутствии факторов риска существует базовый риск в 10%. Факторы риска включают женский пол, статус некурящего, наличие в анамнезе ПОТР или укачивания, а также использование опиоидов в послеоперационном периоде. Эти факторы следует учитывать при разработке плана анестезии.

Регионарная анестезия может значительно ускорить выписку за счет уменьшения послеоперационной боли и снижения ПОТР. Это часто достигается за счет снижения потребности в опиоидах. Стратегически используя регионарные методы, можно повысить комфорт пациента и облегчить процесс восстановления.

Следующий вопрос: почему является проблемой назначать противорвотные препараты только пациентам с множественными факторами риска? Потому что при этом упускаются из виду те, у кого риск ПОТР составляет от 10% до 30%. Назначение противорвотных препаратов перед операцией обычно не задерживает выписку, а использование регионарной анестезии обычно помогает, а не препятствует восстановлению.

Какой анестезиологической техники следует избегать в амбулаторных условиях? Хотя сукцинилхолин допустим для использования при наличии дантролена, следует избегать использования клонидина в качестве адъюванта из-за риска гемодинамической нестабильности. Вероятность злокачественной гипертермии очень низкая, но необходимо подготовиться к такому случаю.

Лучший метод снижения риска послеоперационной тошноты и рвоты у пациента с множественными факторами риска – использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетаминофена в качестве препаратов первой линии для купирования послеоперационной боли. Это снижает потребность в опиоидах. Этомидат во время индукции и оксид азота могут увеличить риск ПОТР.

Критерии выписки и послеоперационное наблюдение

23-летнему мужчине проводится лапароскопическое восстановление паховой грыжи, и сугаммадекс недоступен, что означает, что может потребоваться использование неостигмина и гликопирролата. Снижение дозы неостигмина в наименьшей степени снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты. Индукция и поддержание анестезии пропофолом снижает послеоперационную тошноту, как и разрешение приема прозрачной жидкости за два часа до операции.

Для обеспечения своевременной и безопасной транспортировки пациентов из послеоперационных палат (ПОП) домой следует использовать системы оценки при выписке. Система оценки Aldrete включает в себя активность, дыхание, кровообращение, сознание и насыщение кислородом, но не включает тошноту и рвоту. Анестезиолог и хирург должны выписать пациента, предоставить четкие инструкции и обеспечить сопровождение пациента взрослым.

Послеанестезиологическое пособие делится на два этапа: немедленное восстановление, требующее интенсивного мониторинга, и менее интенсивный уход для подготовки к выписке. Многие амбулаторные методы анестезии позволяют быстро перевести пациента на второй этап ухода в ПОП прямо из операционной, если оценка по шкале Aldrete составляет девять или 10 баллов. Такой упрощенный подход повышает эффективность и удовлетворенность пациентов.

Вопрос: какое утверждение верно в отношении выписки пациентов после процедур в амбулаторных условиях? Продолжающееся кровотечение является противопоказанием к выписке. Анестезиолог, ранее не участвовавший в лечении, может выписать пациента домой, а пациент, находящийся на втором этапе лечения с оценкой 10 баллов по шкале Aldrete, не может быть выписан домой один.

Ординатор спрашивает определение ускоренной транспортировки в послеанестезиологическом отделении. Ускоренная транспортировка означает переход непосредственно из операционной во вторую фазу в ПОП. Это отличается от простого сокращения времени пребывания пациента в первой фазе.

Какой критерий отсутствует как в системе оценки при выписке после анестезии, так и в системе оценки Aldrete? Ответ: тошнота и рвота. Система оценки Aldrete не включает тошноту и рвоту, а система оценки при выписке после анестезии включает жизненно важные показатели, уровень активности, тошноту, рвоту, боль и кровотечение в месте операции.

36-летней женщине была проведена операция на верхней конечности под регионарной анестезией в амбулаторном хирургическом центре. Чем отличаются критерии ее выписки от критериев выписки в случае, если бы ей была сделана операция в больнице под общей анестезией? Ключевое отличие состоит в том, что для ее транспортировки домой необходимо сопровождение взрослого. Независимо от того, что было проведено в амбулаторном хирургическом центре, для транспортировки домой потребуется взрослый, даже если это была всего лишь регионарная нервная блокада.

Анестезия в амбулаторных условиях

Осложнения анестезии в амбулаторных условиях, как правило, более серьезны. Это часто является следствием неадекватного мониторинга, чрезмерной седации и тромбоэмболии. Эти аспекты должны быть освещены.

В амбулаторных условиях должны быть стандартные возможности мониторинга ASA, источник кислорода, отсос, оборудование для реанимации и неотложные лекарства. Кроме того, необходимы резервный источник питания, план госпитализации и методы биологической профилактики, готовности и обращения с контролируемыми веществами. Обеспечив наличие этих элементов, повышается безопасность пациентов и сводятся к минимуму потенциальные риски.

Что верно в отношении анестезии в амбулаторных условиях? Политика возмещения расходов может различаться в зависимости от штата, но ASA 1 и 2 – не единственные пациенты, о которых можно заботиться в этих условиях. Кроме того, затраты на управление амбулаторным центром ниже, чем затраты на амбулаторный хирургический центр.

Что верно в отношении ухода за 36-летним пациентом в амбулаторных условиях? Дантрулен не обязательно должен быть доступен, если не используются летучие анестетики и сукцинилхолин, но медсестра ПОП с соответствующей подготовкой не может выписать пациента без разрешения анестезиолога. План госпитализации в случае непредвиденных обстоятельств необходим всегда, даже если не используется общая анестезия.

Прибыв в новое место для анестезии в амбулаторных условиях, необходимо проверить наличие резервного источника питания. Набор для лечения токсичности местных анестетиков и наркозный аппарат или резервный аппарат искусственной вентиляции легких не являются обязательными для всех случаев.

В амбулаторном центре выполняют пластические операции под местной анестезией или легкой седацией бензодиазепинами и опиоидами. Что из перечисленного не обязательно должно быть в центре в непосредственной доступности? Набор для лечения злокачественной гипертермии не требуется. План противопожарной защиты и отсасывающее устройство должны быть доступны.

Для обеспечения безопасности пациентов и эффективного восстановления крайне важно понимать принципы отбора пациентов, управлять анестезией, чтобы свести к минимуму осложнения, обеспечивать безопасную практику выписки и соблюдать правила анестезии в амбулаторных условиях. Помня об этих ключевых моментах, можно подготовиться к экзаменам и оказывать отличную помощь в амбулаторных условиях.