Эпилепсия и психическое здоровье

Эпилепсия и психиатрические коморбидности: новые подходы к интегрированной помощи

Анна Шапиро-Кру, директор отделения эпилепсии и психиатрии Неврологического института Cleveland Clinic, обсуждает связь между эпилепсией и психическими расстройствами, подчеркивая роль нейровоспаления в патогенезе и важность раннего скрининга.

Распространенность психиатрических коморбидностей при эпилепсии

25-50% пациентов с эпилепсией страдают тревожными расстройствами, до 62% — депрессией. Риск суицида в этой популяции в 2-5 раз выше, чем в общей популяции. Около 22% пациентов с эпилепсией испытывают суицидальные мысли.

Особенно уязвимы пациенты с диагнозом, установленным в детском или подростковом возрасте, поскольку им предстоит жить с заболеванием всю жизнь. Социальная изоляция — один из основных факторов, способствующих развитию депрессии и тревоги.

Скрининг и диагностика

Скрининг на депрессию и тревогу следует проводить немедленно после установления диагноза эпилепсии и продолжать при каждом визите. В Cleveland Clinic используют PHQ-9 (опросник здоровья пациента) и GAD-7 (опросник генерализованного тревожного расстройства) перед каждым амбулаторным приемом.

В сообществе доступность таких ресурсов ограничена. Альтернативные варианты включают привлечение социальных работников для первичной оценки и группы поддержки пациентов с эпилепсией для peer-to-peer помощи.

Особенности лечения в педиатрической практике

Лечение депрессии и тревоги у детей и подростков осложняется предупреждением FDA о риске усиления суицидальных мыслей при приеме СИОЗС и СИОЗСН. Это требует более тщательного мониторинга и активного использования психотерапии как дополнения к фармакологическому лечению.

Нейровоспаление как связующее звено

Современная теория объясняет связь эпилепсии и психических расстройств через нейровоспаление. Этот процесс двунаправлен: депрессия и тревога часто предшествуют развитию неврологических симптомов, а неконтролируемые психические симптомы ухудшают течение эпилепсии.

Механизмы нейровоспаления:

• Высвобождение провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли)

• Снижение уровня серотонина, норэпинефрина, дофамина

• Стимуляция NMDA-рецепторов с увеличением глутаматной передачи

• Снижение уровня ГАМК

• Клеточный апоптоз

Повышенная нейровозбудимость от избыточной глутаматной передачи увеличивает риск электрических приступов.

Противоэпилептические препараты и противовоспалительные свойства

Многие противоэпилептические препараты обладают нейропротективными и противовоспалительными свойствами. Вальпроевая кислота особенно эффективна:

• Снижает продукцию глутамата

• Увеличивает выработку ГАМК

• Обладает анти-ИЛ-6 активностью

• Повышает уровень серотонина через кинурениновый путь

• Снижает генетическую экспрессию ИЛ-6 в клетках

СИОЗС и СИОЗСН также могут иметь противовоспалительные свойства, хотя данные ограничены.

Локализация эпилепсии и психические симптомы

При височной эпилепсии (особенно мезиальный темпоральный склероз) преобладают депрессия и тревога, поскольку височная доля содержит лимбическую систему. При лобной эпилепсии чаще наблюдаются расторможенность и эмоциональная лабильность.

Послеоперационный психоз

Психоз развивается у 7,5% пациентов с эпилепсией:

• 6% — постиктальный психоз (сразу после приступа)

• 2% — интериктальный психоз (между приступами)

Исторически считалось, что психоз и эпилепсия взаимоисключающи (концепция "принудительной нормализации" Ландольта), но современные данные это опровергают. У большинства пациентов с послеоперационным психозом сохраняются субклинические приступы.

Интегрированные подходы к лечению

Эффективные стратегии:

• Встроенная психиатрическая помощь в эпилептологические центры

• Группы поддержки пациентов для борьбы с социальной изоляцией

• Мультидисциплинарный подход с участием эпилептологов, психиатров и психологов

Новые направления исследований:

• Репозиционирование старых антидепрессантов как противоэпилептических средств (например, фенфлурамин)

• Нейромодуляция: стимуляция блуждающего нерва, одобренная FDA для лечения депрессии, изучается для тревожных расстройств

• Глубокая стимуляция мозга для обсессивно-компульсивного расстройства

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Обязательный скрининг: Проводите скрининг на депрессию и тревогу у всех пациентов с эпилепсией с момента постановки диагноза и при каждом визите

2. Высокие риски: Помните о 2-5-кратном повышении риска суицида — 22% пациентов испытывают суицидальные мысли

3. Нейровоспаление как мишень: Рассматривайте противоэпилептические препараты с противовоспалительными свойствами (особенно вальпроевая кислота)

4. Двунаправленная связь: Лечение депрессии и тревоги снижает частоту приступов и повышает судорожный порог

5. Педиатрические особенности: При назначении СИОЗС/СИОЗСН детям обеспечьте тщательный мониторинг и психотерапевтическую поддержку

6. Социальная поддержка: Направляйте пациентов в группы поддержки для борьбы с изоляцией — это доказанно эффективно снижает показатели PHQ-9 и GAD-7

7. Мультидисциплинарность: При отсутствии встроенной психиатрической службы используйте социальных работников и peer-поддержку для первичного выявления проблем