DermSurgery Digest у микроскопа: периневральная инвазия при плоскоклеточном раке

В этом выпуске мы поговорим о периневральной инвазии при плоскоклеточном раке, проблеме, с которой мы часто сталкиваемся в хирургии по методу Мооса. Мы углубимся в соответствующую литературу, чтобы лучше понять, как справляться с этим сложным аспектом кожной онкологии. Приготовьтесь расширить свои знания о периневральной инвазии и ее последствиях для лечения пациентов.

Периневральная инвазия: ключевые исследования и результаты

Начнем с обсуждения знаковой статьи, опубликованной в журнале JAMA Dermatology в 2013 году и посвященной исходам первичного кожного плоскоклеточного рака (ПКР) с периневральной инвазией. Затем мы рассмотрим статью 2023 года из JAMA Dermatology от той же группы из Гарварда, которая содержит некоторые обновленные данные. Изучив эти ключевые исследования, мы сможем усовершенствовать свой подход к оценке и лечению периневральной инвазии в нашей повседневной практике.

Статья 2013 года в JAMA Dermatology была посвящена крупным нервам, то есть нервам диаметром 0,1 мм и более, и показала, что их поражение является неблагоприятным прогностическим фактором при наличии периневральной инвазии. В статье также содержалась информация, указывающая на то, что инвазия мелких нервов, возможно, менее важна. Я называю эту статью скорее исторической, потому что наше понимание со временем изменилось.

В статье 2023 года в JAMA Dermatology та же группа подчеркнула, что обширная периневральная инвазия, определяемая как инвазия в пять или более нервов, даже мелких, фактически предвещает худший прогноз, чем просто периневральная инвазия крупных нервов. Этот вывод вызвал большой интерес в нашем сообществе и повлиял на то, как мы лечим пациентов и рассматриваем периневральную инвазию. Это ставит под сомнение прежний акцент исключительно на калибре нерва и подчеркивает важность степени вовлечения нерва, о чем мы должны помнить, подходя к лечению.

Джеффри Гарднер рассмотрел исследование под названием "Patterns of Incidental Perineural Invasion and Prognosis in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma, a Multi-Center Retrospective Cohort Study" (Характер случайной периневральной инвазии и прогноз при плоскоклеточном раке кожи: многоцентровое ретроспективное когортное исследование). Это исследование действительно направлено на выяснение прогностического влияния случайной периневральной инвазии (СПНИ) при кожном ПКР. Таким образом, оно помогает дать нам некоторые рекомендации о том, как подходить к этим сценариям.

В многоцентровом ретроспективном когортном исследовании был проанализирован примерно 140 случаев кожного ПКР со случайной ПНИ. Исследователи оценили три различных варианта случайной ПНИ: первый - обширная ПНИ или поражение нескольких нервов; второй - ПНИ, превышающая или равная 0,1 мм; третий - глубокое поражение нервов. Они изучили эти варианты и их влияние на такие исходы, как местный рецидив, лимфатическая прогрессия и смертность, связанная с заболеванием.

Результаты исследования показали, что все три варианта случайной ПНИ, а также диаметр опухоли, были связаны с неблагоприятным прогнозом. Это указывает на то, что случайная ПНИ является важным прогностическим фактором при плоскоклеточном раке кожи. Распознавание этих вариантов может помочь в принятии решений о лечении и повлиять на исход заболевания.

ПНИ, превышающая или равная 0,1 мм, была достоверно связана с лимфатической прогрессией, то есть метастазами в лимфатические узлы или транзиторными метастазами. Этот вывод позволяет предположить, что размер нерва, вовлеченного в периневральную инвазию, является важным фактором в определении риска регионарного распространения. Поэтому при оценке этих случаев необходимо уделять пристальное внимание калибру нерва.

Обширная ПНИ была значимой для лимфатической прогрессии только в однофакторном анализе, но в многофакторном анализе она также была значимой для местного рецидива. Это подчеркивает, что степень периневральной инвазии, в дополнение к размеру нерва, вносит вклад как в местный, так и в регионарный риск рецидива. Поэтому мы должны тщательно оценивать количество вовлеченных нервов.

Глубокое поражение нервов было связано с лимфатической прогрессией и смертностью, связанной с заболеванием; однако это наблюдалось только в однофакторном анализе, но не в многофакторном. Необходимы дальнейшие исследования для определения значимости глубокого поражения нервов в этих исходах. Нам нужно больше данных, чтобы подтвердить эти результаты.

Диаметр опухоли был еще одним параметром, который они рассматривали, и он был связан со всеми исходами: местным рецидивом, лимфатической прогрессией и смертностью, связанной с заболеванием. Стоит помнить, что диаметр опухоли является еще одним важным фактором при оценке прогноза. Необходимо помнить об этом для всесторонней оценки риска.

Исследование подчеркивает важность тщательной гистопатологической оценки плоскоклеточного рака кожи. При обнаружении какого-либо вида случайной ПНИ в соответствии с теми параметрами, о которых мы говорили, следует незамедлительно рассмотреть вопрос о более агрессивных стратегиях лечения. Это будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов.

Если случайная ПНИ обнаружена в соответствии с упомянутыми параметрами, следует незамедлительно рассмотреть вопрос о более агрессивных стратегиях лечения. Раннее вмешательство может улучшить результаты лечения пациентов. Это может включать более широкое иссечение, адъювантную лучевую терапию или другие методы.

К сильным сторонам исследования можно отнести его многоцентровой дизайн, который может помочь в обобщении результатов; однако это было ретроспективное исследование, которое может иметь свои ограничения. Это означает, что мы должны интерпретировать результаты с осторожностью. Тем не менее, исследование предоставляет ценную информацию.

Другим ограничением является объем патологической оценки: только 2% образца оценивается после стандартного иссечения. Это подчеркивает важность коммуникации между хирургом и патологом для обеспечения адекватной оценки образца. Мы хотим убедиться, что не упустили ничего важного.

Случайная ПНИ - это не просто гистологическая находка, а маркер прогноза, специфичный для рецидива, иногда узловых и собственных метастазов, а иногда даже смертности, связанной с заболеванием. Признание этого важно, поскольку это может помочь в принятии решений о лечении и повлиять на результаты лечения пациентов. Проактивный подход к выявлению этих вариантов может привести к лучшим результатам.

Калибр нерва и прогноз

Майкл Ли рассмотрел статью "Outcomes of Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma with Perineural Invasion, an 11-year cohort study" (), опубликованную в журнале JAMA Dermatology. В исследовании сравниваются результаты лечения пациентов с первичным ПКР с ПНИ более 0,1 мм и менее 0,1 мм.

Авторы этого ретроспективного исследования выявили всех пациентов с патологически подтвержденным кожным ПКР с ПНИ или нейротропизмом в период с 1998 по 2008 год в больнице MassGen и больнице Brigham and Women's. Они собрали клинические данные, включая результаты лечения пациентов, из обзора медицинских карт, а также повторно оценили гистологию каждого случая в деидентифицированной форме. Такой строгий подход является ключевым для обеспечения максимально возможной надежности результатов.

Случаи были разделены на инвазию мелких и крупных нервов, с пороговым значением 0,1 мм. Исследователи провели статистический анализ по четырем интересующим исходам, включая местный рецидив, метастазирование в лимфатические узлы, смерть от ПКР и смерть от всех причин. Изучив эти отдельные группы, авторы надеялись пролить свет на прогностическую значимость калибра нерва в условиях ПНИ.

В когорту вошли 114 случаев первичного кожного ПКР; ПНИ наблюдалась у 96 пациентов, у 46 - с инвазией крупных нервов и у 68 - мелких. Как отметили авторы, демографические данные пациентов с малой и большой ПНИ были схожи: преобладание мужчин - 71%, средний возраст - 71 год, и большинство из них были европеоидной расы.

Опухоли с инвазией крупных нервов статистически чаще имели другие факторы риска по сравнению с инвазией мелких нервов. К ним относятся диаметр опухоли более 2 см, максимальная глубина более 4 мм, инвазия за пределы подкожно-жировой клетчатки, лимфатическая инвазия и более частое вовлечение нескольких нервов. Это подчеркивает важность оценки дополнительных признаков высокого риска у пациентов с крупной ПНИ.

Общие риски составили 16% местных рецидивов, 10% метастазирования в лимфатические узлы, 7% смертей, связанных с заболеванием, и 46% смертей от всех причин. Авторы провели однофакторный и многофакторный анализы для оценки влияния калибра нерва и других клинико-патологических признаков на эти исходы. Далее мы подробнее рассмотрим эти результаты.

В однофакторном анализе инвазия крупных нервов была связана со значительным повышением риска метастазирования в лимфатические узлы и смертности, связанной с заболеванием, с коэффициентами риска 5,6 и 4,5 соответственно. Это позволяет предположить, что инвазия крупных нервов действительно является неблагоприятным прогностическим фактором. Однако авторы обнаружили, что эта связь не подтвердилась в многофакторном анализе.

В многофакторном анализе калибр нерва не предсказывал никаких интересующих исходов. Однако диаметр опухоли 2 см и более имел более высокую вероятность местного рецидива. Более крупные опухоли, как правило, более агрессивны и трудно поддаются лечению.

Лимфоваскулярная инвазия предсказывала смертность, связанную с заболеванием, с коэффициентом риска 15,3. Это подчеркивает важность оценки лимфоваскулярной инвазии у пациентов с ПКР. В частности, следует рассмотреть более агрессивные стратегии лечения.

ПКР с поражением мелких нервов может иметь низкий риск неблагоприятных исходов при отсутствии других факторов риска. Мы можем лечить их менее агрессивно. Однако тщательное клиническое наблюдение по-прежнему оправдано.

Гистологические предикторы у пациентов с пересаженной почкой

Марина Ибрагим рассмотрела статью "Histological Predictors of Outcome for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma in Renal Transplant Patients, a Case Control Study by Harvey et al." () из JAAD International, опубликованную в 2024 году. Известно, что плоскоклеточный рак, или ПКР, возникает в общей популяции и в 65 раз чаще встречается у пациентов с иммуносупрессией в условиях трансплантации органов.

Были выявлены две когорты с 2010 по 2017 год: 10 случаев и 60 контрольных в общей сложности. У всех пациентов в анамнезе была пересадка почки и ПКР толщиной не менее 1 мм. Это исследование было направлено на выявление гистологических признаков, которые могут позволить прогнозировать исход заболевания в этой группе высокого риска.

Оценивались следующие гистологические факторы: гистологическая степень, максимальная толщина, глубина, изъязвление, почкование, периневральная инвазия и лимфоваскулярная инвазия. Это важные моменты, которые следует учитывать при просмотре отчетов патологоанатомов. Это может помочь повысить точность прогнозирования риска.

Опухоли головы и шеи, размер опухоли, глубина и дифференцировка опухоли неизменно оказываются факторами высокого риска. Наличие этих факторов должно побудить к рассмотрению вопроса об адъювантной терапии. Это важно для пациентов с трансплантацией в анамнезе и без нее.

Периневральная инвазия, по-видимому, имеет самую сильную корреляцию с прогнозом. Эти результаты подчеркивают, что периневральная инвазия, даже мелких нервов, может быть потенциальным прогностическим фактором, который нельзя игнорировать у пациентов с иммуносупрессией. Это также может подчеркнуть потенциальное ограничение AJCC и других руководств, касающихся стадирования для пациентов с иммуносупрессией.

Другие важные прогностические факторы включают плохую дифференцировку, лимфоваскулярную инвазию и десмоплазию. Обратите внимание, что плохая дифференцировка часто является общим термином и имеет широкое определение. Десмоплазия может быть лучшим выбором для стадирования, но это еще предстоит выяснить.

Будущие исследования с участием большей популяции могут позволить более тщательно оценить эти критерии. По мере того как мы продолжаем накапливать больше данных, возможно, мы сможем изменить наши руководства по стадированию. Но опять же, это еще предстоит выяснить.

Обширная периневральная инвазия

Была рассмотрена статья из JAMA Dermatology, опубликованная в 2023 году под названием Extensive Perineural Invasion vs. Nerve Calibre to Assess Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Prognosis (Обширная периневральная инвазия по сравнению с калибром нерва для оценки прогноза плоскоклеточного рака кожи). Тема ПНИ и плоскоклеточного рака кожи была актуальной в последнее десятилетие, и мы продолжаем определять ее роль в системах стадирования и, следовательно, в прогнозе. Она направлена на решение проблемы продолжающейся эволюции нашего понимания периневральной инвазии.

Исследование было направлено на сравнение четырех различных оценок ПНИ и их связи с неблагоприятными исходами. К ним относятся калибр нерва, количество вовлеченных нервов на участок, максимальная глубина ПНИ и локализация ПНИ. Цель состояла в том, чтобы определить, какой из этих параметров наиболее точно предсказывает неблагоприятные исходы.

В исследовании рассматривался кожный ПКР с ПНИ, диагностированный по патологоанатомическим заключениям или отчетам Мооса за 18-летний период. Исследователи стремились определить, какие аспекты ПНИ наиболее тесно связаны с рецидивом, метастазированием и смертью. Это может улучшить нашу способность стратифицировать риск и адаптировать лечение.

Из четырех оценок ПНИ только поражение нескольких нервов было связано с неблагоприятными исходами. Количество вовлеченных нервов, по-видимому, является более важным прогностическим фактором, чем один только калибр нерва. Это имеет последствия для того, как мы стадируем и лечим эти опухоли.

ПНИ пяти или более отдельных нервов была независимо связана с местным рецидивом, смертностью, связанной с заболеванием, и любым неблагоприятным исходом. Это важное открытие, которое может привести к изменениям в руководствах по стадированию. Это говорит о том, что мы должны уделять пристальное внимание количеству вовлеченных нервов при оценке ПНИ.

Исследование улучшило прогностическую способность по сравнению с использованием первоначального калибра нерва в качестве меры ПНИ. Это имеет важные последствия для клинической практики. Это позволяет нам более точно прогнозировать исходы и направлять решения о лечении.

Оценка ПНИ в таких деталях не всегда проста и может быть предметом споров между дерматопатологами. Сотрудничество между хирургами и патологоанатомами имеет важное значение. Вместе мы можем принимать лучшие решения для наших пациентов.

Мы, как и большинство хирургов, должны целенаправленно развивать навыки и понимание того, как выявлять и сообщать о ПНИ. Умение применять эти результаты к системе стадирования имеет решающее значение для оптимального ухода за пациентами. Это особенно актуально для хирургов Мооса.

В этих статьях представлены практические советы по важным гистопатологическим признакам периневрального плоскоклеточного рака. Хотя рассмотренные здесь исследования внесли значительный вклад в наше понимание, нам необходимо еще больше исследований для уточнения наших подходов. По мере продолжения исследований необходимы будущие исследования с большим количеством пациентов для уточнения нашего понимания и подходов к лечению, но можно с уверенностью сказать, что мы хорошо продвигаемся вперед.