Глубокое погружение в ДТБС: Часть 1 — Младенцы до 6 месяцев

Три эксперта по дисплазии тазобедренных суставов (ДТБС) — Kishore Mulpuri (BC Children's Hospital), Simon Kelley (Texas Children's Hospital) и Woody Sankar (Children's Hospital of Philadelphia) — обсуждают спорные вопросы ведения ДТБС у детей до 6 месяцев.

Стабильная сонографическая дисплазия (8 недель)

Случай: девочка 8 недель, альфа-угол 45°, покрытие головки бедра 40%, стабильные бедра при осмотре.

Подходы к лечению:

• Sankar: обсуждает с семьей два варианта — наблюдение через 2-3 недели или немедленное начало лечения стременами Павлика. Ключевое условие: нельзя потерять пациента из-под наблюдения.

• Mulpuri: лечит все подобные случаи ортезом Rhino 22 из 24 часов, более удобным для надевания/снимания.

• Kelley: использует стандартизированный протокол — все такие бедра лечит стременами Павлика по 12-недельной программе созревания.

Протоколы наблюдения: контроль каждые 2-3 недели с УЗИ до нормализации сонографической картины. Минимальная продолжительность лечения — 4-6 недель.

Прекращение лечения: консенсус по полной сонографической нормализации перед отменой. По поводу постепенной отмены мнения разделились — Kelley против, Mulpuri и Sankar предлагают выбор семье.

Нестабильные бедра (вывих)

Случай: девочка 2 недель, двусторонние положительные тесты Ortolani, покрытие головки бедра близко к нулю, альфа-углы <40°.

Начальное лечение:

• Все используют стремена Павлика как первую линию

• Режим: 24 часа в сутки непосредственно на коже первые 1-2 недели

• Переход на 23 часа: после стабилизации бедра (>40% покрытия по Kelley, клинически стабильное по Sankar/Mulpuri)

Мониторинг: еженедельные визиты с УЗИ в стременах без стресс-тестов до центрации бедра.

Парез бедренного нерва:

• Частота: 2.5-4% случаев

• Тактика: немедленная отмена стремен, контроль восстановления функции

• "Правило двух ударов": после двух эпизодов пареза — переход к другому методу лечения или отложенная закрытая репозиция

Вторая линия лечения

При неэффективности стремен Павлика через 3-4 недели:

• Sankar: предпочитает ортез Ilfeld — более модульный, возможность УЗ-контроля, меньшее сгибание

• Время переключения: 3 недели при отсутствии прогресса (Kelley, Mulpuri) vs до 6-8 недель при постепенном улучшении (Sankar)

Односторонний успех: при успешном лечении одного бедра и неудаче второго — Kelley и Mulpuri склонны прекращать брейсинг для перехода к хирургическому лечению, Sankar продолжает лечение до победы на обеих сторонах.

Диспансерное наблюдение

Сроки контроля после лечения:

• Kelley: 2 года (рентген), выписка при норме

• Mulpuri: 6-8 месяцев, 2 года

• Sankar: 6 месяцев (возможность вмешательства при остаточной дисплазии), далее до 8-12 лет

Первый рентген: не ранее 2 лет для минимизации лучевой нагрузки и максимизации информативности.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Стабильная дисплазия в 8 недель — обоснованы как активное наблюдение, так и немедленное лечение, но обязателен контроль через 2-3 недели

2. Нестабильные бедра лечатся 24 часа в сутки стременами Павлика с еженедельным контролем до центрации

3. Парез бедренного нерва требует немедленной отмены стремен; после двух эпизодов показан переход к другим методам

4. Переключение на вторую линию через 3-4 недели при отсутствии прогресса, предпочтителен ортез Ilfeld

5. Минимальная продолжительность лечения — 4-6 недель с обязательной сонографической нормализацией перед отменой

6. Диспансерное наблюдение необходимо минимум до 2 лет для выявления остаточной дисплазии