Опасности из морских глубин и затяжное воспаление гипофиза — разбор клинических случаев, сентябрь 2025

Неврологи из Австралии и Великобритании разбирают два редких клинических случая из журнала Practical Neurology — отравление тетродотоксином и ксантоматозный гипофизит.

Случай 1: Острая неврологическая симптоматика у туриста

Мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи в Аделаиде с рвотой, головокружением и генерализованной слабостью. За день до обращения развились онемение и покалывание в кистях, стопах, области рта.

Клиническая картина:

• Мультидирекциональный нистагм

• Двусторонний птоз и слабость мимических мышц

• Дизартрия

• Проксимальная слабость в конечностях при сохранных рефлексах

• Выраженная атаксия с невозможностью ходить

Дифференциальная диагностика включала инсульт, синдром Миллера-Фишера, ботулизм, миастению и ромбэнцефалит. КТ головы и ангиография оказались нормальными.

Ключевой анамнез: Родственники сообщили, что накануне пациент поймал, разделал и съел мелкую рыбу на побережье. По описанию и фотографиям рыба напоминала гладкую жабу-рыбу (вид иглобрюха).

Диагноз: Отравление тетродотоксином — мощным нейротоксином из иглобрюховых рыб. Токсин блокирует voltage-зависимые натриевые каналы, вызывая:

• Поражение мозжечка

• Тошноту и рвоту через воздействие на ствол мозга

• Слабость периферических мотонейронов

• В тяжелых случаях — дыхательную недостаточность

Тетродотоксин содержится также в синекольчатом осьминоге и морских звездах. Самый быстрый зафиксированный случай смерти — через 17 минут после употребления.

Случай 2: Многолетняя эволюция гипофизарной патологии

Женщина впервые обратилась к врачу в 30 лет с 5-месячным анамнезом выраженной усталости. В анамнезе — менингит во втором десятилетии жизни.

Лабораторные данные: Пангипопитуитаризм — низкие ТТГ, кортизол, ФСГ, ЛГ при повышенном пролактине. МРТ не выявила образований гипофиза. Назначена заместительная гормональная терапия.

Прогрессирование: В течение 10 лет состояние стабильное, периодические мигренеподобные головные боли. В позднем четвертом десятилетии развилась протоковая карцинома in situ правой молочной железы (лечение — хирургия + лучевая терапия). После этого мигрени усилились.

Повторное МРТ показало контрастируемое образование гипофиза. Развились зрительные нарушения с дефектом полей зрения преимущественно правого глаза.

Хирургическое лечение: Дебалкинг гипофиза. Интраоперационно ткань оказалась плотной и "резиноподобной", нетипичной для аденомы.

Гистология: Клеточный инфильтрат из макрофагов, небольшое количество плазматических клеток, пенистые гистиоциты, немного B-клеток и IgG4-клеток. Исключены рак и гранулемы.

Дифференциальная диагностика:

• IgG4-болезнь (слишком мало IgG4-клеток)

• Болезнь Эрдгейма-Честера (отрицательная PCR на ген BRAF)

• Инфекционные причины (ТБ, грибы) — исключены

Окончательный диагноз: Ксантоматозный гипофизит — крайне редкое заболевание, типично поражающее женщин четвертого десятилетия жизни. Описано лишь несколько случаев.

Лечение: Стероиды и иммуносупрессивная терапия привели к стабилизации зрения без признаков рецидива на контрольных МРТ.

Связь с случаями тетродотоксина и ксантоматозного гипофизита подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза и гистологической верификации необычных поражений гипофиза.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. При остром неврологическом синдроме с двусторонней слабостью лицевых мышц обязательно уточнять пищевой анамнез, особенно употребление рыбы и морепродуктов

2. Тетродотоксин из иглобрюховых рыб может вызывать тяжелое отравление с поражением мозжечка, ствола мозга и периферических нервов

3. Пангипопитуитаризм без образования на МРТ требует динамического наблюдения — поражение может проявиться позже

4. Атипичные гипофизарные образования нуждаются в гистологической верификации для исключения воспалительных процессов

5. Ксантоматозный гипофизит — редкая причина гипопитуитаризма у женщин средних лет, хорошо отвечает на стероидную терапию

6. Лимфоцитарный гипофизит чаще развивается у беременных/родильниц и может разрешаться спонтанно