Обзор случая: SICS при двусторонних плотных катарактах

В этом выпуске доктор Джефф Петти рассматривает случай 75-летней женщины с затуманенным зрением и катарактой, уделяя особое внимание хирургическим вариантам и техникам, таким как экстракция катаракты малым разрезом (SICS). Доктор Петти делится своими соображениями об оценке пациентов и выборе наилучшего хирургического подхода для удаления катаракты.

Я всегда подчеркиваю важность понимания анамнеза пациента. Это включает в себя изучение любых травм в прошлом, семейный анамнез катаракты или такие состояния, как псевдоэксфолиация или глаукома. Эти факторы могут усложнить случай, и цель состоит в том, чтобы предвидеть любые проблемы на раннем этапе.

Мне кажется важным описать различия между операциями по удалению катаракты, не связанными с факоэмульсификацией. К ним относятся экстракапсулярная экстракция катаракты, факоэмульсификация (ФАКО), ручная экстракапсулярная экстракция, экстракция катаракты малым разрезом и интракапсулярная экстракция катаракты. ФАКО — это форма экстракапсулярной экстракции, в то время как ручная экстракапсулярная экстракция подобна операции на открытом животе.

ФАКО предполагает небольшие разрезы и инструменты, что делает ее похожей на лапароскопический подход, в то время как ручная экстракапсулярная экстракция требует большего отверстия, как и традиционная открытая операция. Думайте о ФАКО как о более современной, минимально инвазивной технике. Каждая техника имеет свое место в зависимости от конкретных обстоятельств дела.

Экстракция катаракты малым разрезом (SICS) может быть выполнена без наложения швов, обеспечивая более быстрое восстановление пациента, а интракапсулярная экстракция катаракты включает удаление всего хрусталика и капсулы, что требует самого большого разреза. Размер раны является критическим фактором при определении инвазивности и потенциальных осложнений операции. В конечном счете, выбор зависит от опыта хирурга и конкретных потребностей пациента.

Я всегда отмечаю, что в странах с высоким уровнем дохода хирурги обычно проходят обучение по ФАКО и подходят к сложным случаям именно с этой техникой. Однако требования к обучению варьируются в зависимости от страны, и продолжительность процедуры может быть определяющим фактором. Это может повлиять на выбор хирургического подхода.

Методы и обучение хирургии катаракты

Если говорить о текущей ситуации, то факоэмульсификация и экстракапсулярная экстракция катаракты малым разрезом являются доминирующими операциями во всем мире прямо сейчас. Я также называю экстракцию малым разрезом бесшовной экстракапсулярной экстракцией катаракты с разрезом 6, 7 или иногда 8 миллиметров. Важно помнить о тонких различиях, которые существуют между хирургическими техниками.

В опытных руках ФАКО может быть выполнена менее чем за 10 минут, в то время как бесшовная экстракапсулярная экстракция может быть еще быстрее. Эффективность имеет ключевое значение, но быстрая работа может привести к плохим результатам, особенно для тех, кто находится на стадии обучения. Поэтому я всегда подчеркиваю важность освоения основ, а не спешки при выполнении процедур.

Я хочу подчеркнуть, что интракапсулярная экстракция катаракты, хотя сейчас и встречается редко, была распространена 50 лет назад. Она включает в себя большой разрез и удаление всего хрусталика. Хотя она и не проводится часто, важно понимать ее историю и последствия.

Зонулы лизируются химическим путем с помощью альфа-химотрипсина, а хрусталик удаляется с помощью техники замораживания с помощью крио. Эта операция более рискованна из-за потенциальных осложнений, таких как отслоение сетчатки, кистозный макулярный отек (CME) и эндофтальмит. Поэтому я бы делал это только в очень редких случаях, если вообще делал бы.

С развитием технологий меньшие разрезы и такие методы, как оставление капсулы и зонул на месте, позволили снизить количество осложнений. Эта эволюция отражает переход в общей хирургии от больших разрезов к лапароскопическим процедурам. Это представляет собой значительное улучшение результатов лечения пациентов.

Идеальные кандидаты и ключевые этапы экстракапсулярной хирургии

Для хирургов, прошедших обучение в США, основной вопрос заключается в том, как безопасно удалить хрусталик. Те, кто обучался только ФАКО, могут рассматривать ее как единственный вариант. Вот почему важно быть квалифицированным и иметь выбор.

Для достижения мастерства в SICS требуются наставничество и сотни случаев. Для тех, кто владеет как ФАКО, так и SICS, SICS может быть лучше для более плотных хрусталиков. Непрерывное обучение и адаптация имеют важное значение.

Позвольте мне поделиться примером. В Додоме, Танзания, я успешно выполнил SICS на чисто черной катаракте, в результате чего на следующий день роговица стала прозрачной. Я хочу подчеркнуть ценность разнообразного обучения и опыта в ведении различных случаев.

Ключевым этапом экстракапсулярной экстракции катаракты является создание самогерметизирующейся раны. Иногда я сам создаю рану для резидентов, чтобы убедиться, что она сделана правильно. Это имеет решающее значение для обеспечения хорошего результата.

После создания раны доступ к хрусталику становится легче, и резиденты часто находят способы извлечь хрусталик и добиться отличных результатов. Глаза животных, например, свиные глаза, можно использовать для практики из-за их сходства с человеческой склерой. Практика всегда важна.

Анестезия, капсулотомия и установка ИОЛ

Я рекомендую использовать знакомые навыки и адаптировать их к конкретному случаю. Для капсулотомии существуют различные варианты: V-образный разрез, техника открывания консервного ножа или техника конверта. Главное – всегда адаптироваться к тому, что наиболее привычно.

Факохирурги, вероятно, будут чувствовать себя комфортно с непрерывным круговым капсулорексисом (CCC), но больший размер является хорошей отправной точкой. Анестезия может быть местной или в виде блокады, в зависимости от комфорта и анатомии пациента. Очень важно индивидуализировать этот подход.

Верхнее положение поначалу может ощущаться по-другому, но опыт проведения процедур при глаукоме может помочь. Комфорт при височных подходах, полученный в результате обучения ФАКО, может быть применен к SICS. Универсальность имеет решающее значение для успешных результатов.

Восстановление и потенциальные осложнения

Я всегда хочу напомнить всем, что роговица обычно выглядит прекрасно после экстракапсулярной операции. Последующее наблюдение аналогично ФАКО: необходимо следить за герметизацией раны и признаками воспаления. Беспроблемное восстановление всегда является целью.

SICS может вызывать некоторый астигматизм, но меньше, чем большие разрезы роговицы. С оптической точки зрения результаты могут быть сопоставимы с ФАКО. Результаты лечения пациентов являются главным приоритетом.

Уникальным осложнением при SICS является выпадение радужной оболочки из-за короткой раны. Создание правильного склерального туннеля имеет решающее значение, чтобы избежать этого. Вот почему техника имеет значение.

Стратегии конверсии и лечение плотных катаракт

Я советую начинающим хирургам понимать, когда следует привлекать специалистов по сетчатке. Попытка быть героем может представлять риск, если хрусталик выпадет. Безопасность пациента превыше всего.

Если поддержка сетчатки недоступна, может потребоваться задняя ассистированная левитация. Конверсия зависит от набора навыков хирурга. Вы должны знать, когда менять курс.

Расширение прозрачной раны роговицы и наложение швов — это традиционный экстракапсулярный подход. В случаях с очень плотными хрусталиками или, как в Танзании, может потребоваться извлечение всего хрусталика через ручной малый разрез. Адаптивность имеет решающее значение в сложных ситуациях.

В случае с 75-летней пациенткой с плотной ядерной катарактой правого глаза и белой катарактой левого глаза, я бы выполнил SICS на буром хрусталике, если бы был отличным хирургом SICS. Белая катаракта требует оценки, чтобы определить, достаточно ли она мягкая для ФАКО или требует SICS. Конкретный метод следует адаптировать к состоянию каждого глаза.

Обучение ручной хирургии катаракты малым разрезом включает просмотр видео, изучение учебников и посещение практических занятий. Рекомендации наставников необходимы для безопасности. Поэтому я бы рекомендовал начинать медленно.

Я призываю всех заинтересованных лиц получать стипендии и проходить обучение в области глобального здоровья глаз. Я также отмечаю, что SICS имеет решающее значение для решения проблемы растущего числа случаев слепоты, связанной с катарактой, во всем мире. От этого столько пользы.

В заключение я хочу подчеркнуть важность принятия мер для достижения того, чего вы хотите. Участие в преподавании или глобальном здоровье глаз может быть полезным. Следуйте своим увлечениям.

Не бойтесь сходить с проторенной дорожки, чтобы заняться тем, что вам особенно близко. Найдите удовлетворение в офтальмологии, занимаясь тем, что находит отклик в вашей душе. Делайте то, что вас вдохновляет.

Доктор Петти рассказал об экстракции катаракты без факоэмульсификации как о жизнеспособном варианте, когда ФАКО небезопасна. Интракапсулярная экстракция катаракты, хотя и является исторической, все еще выполняется, но сопряжена с более высокими рисками. Экстракапсулярная экстракция катаракты, особенно M6, подходит для плотных катаракт или плохой поддержки капсулы. Ключевые этапы включают создание контролируемой склеральной раны и обеспечение хорошей гидродиссекции, что делает ее ценной в условиях с ограниченными ресурсами из-за ее экономической эффективности и сопоставимых с ФАКО результатов.