Травмы плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения затрагивают сеть нервов, иннервирующих руку и кисть, что может привести к значительным нарушениям функции. Доктор Меган Джек (нейрохирург по периферическим нервам) и доктор Деннис Као (пластический хирург, специалист по хирургии кисти и периферических нервов) из Cleveland Clinic рассказывают о современных подходах к диагностике и лечению этих повреждений.

Этиология и типы повреждений

Наиболее частые причины травм плечевого сплетения:

• Мотоциклетные и автомобильные аварии

• Падения с вывихом плеча

• Ятрогенные повреждения при эндопротезировании плеча и других хирургических вмешательствах

Три основных типа повреждений нервов:

1. Растяжение с сохранением непрерывности — повреждение миелина и аксона, возможно спонтанное восстановление

2. Разрыв — концы нерва не соединены, требуется хирургическое вмешательство

3. Авульсия — отрыв нервных корешков от спинного мозга, наиболее тяжелая форма с ограниченными хирургическими возможностями

Плечевой неврит (синдром Парсонажа-Тернера)

Характеризуется сильной болью с последующим развитием выраженной слабости по мере стихания болевого синдрома. 80% пациентов выздоравливают самостоятельно, но процесс длительный. Существует генетическая форма заболевания. Новые данные показывают, что у некоторых пациентов нерв имеет вид "песочных часов" с участками сужения или торсии — в таких случаях возможна хирургическая декомпрессия.

Диагностика

Мультидисциплинарный подход включает:

• Детальный анамнез и клинический осмотр

• ЭМГ — ключевой метод диагностики

• УЗИ — выявляет отек нерва, участки сужения, помогает дифференцировать авульсии

• Интраоперационная стимуляция — определяет проводимость нерва и целесообразность вмешательства

Хирургическое лечение

Сроки операции

• При авульсии — немедленно, так как спонтанное восстановление невозможно

• При других типах повреждений — ожидание 2-3 месяца с повторной ЭМГ

• Оптимальные сроки: 3-6 месяцев

• Крайний срок: до 12 месяцев для моторных функций

• После 18 месяцев операции не показаны из-за необратимой атрофии концевых пластинок мышц

Техники реконструкции

Традиционная пластика: резекция невромы и трансплантация нерва (обычно икроножного)

Современные дистальные трансферы нервов:

• Перенос функционального нерва (например, фасцикула локтевого или срединного нерва) к денервированной мышце

• Преимущество: короткое расстояние регенерации, меньшая атрофия мышц

• Скорость регенерации: ~1 мм/день

Донорские нервы при авульсиях:

• Добавочный нерв

• Межреберные нервы

• Длинный грудной нерв

Результаты лечения

• Верхний пучок — наиболее благоприятные результаты хирургического лечения

• Нижний пучок (иннервация кисти) — более сложные случаи из-за большого расстояния регенерации

• Сенсорные трансферы — возможны, но требуют длительной кортикальной переадаптации, особенно сложны у пожилых пациентов

Инновации в лечении

• Интраоперационная стимуляция фасцикулов — одноразовые устройства для точного определения функциональных нервных пучков

• Кондуиты и обертывания — коллагеновые трубки для направления роста нерва (результаты противоречивы)

• Трансплантация мышц — возможна даже через 2-3 года для восстановления сгибания в локте

Реабилитация

Специализированные терапевты по кисти проводят переобучение после нервных трансферов. Пациенты должны заново учиться управлять мышцами (например, сгибать локоть через сокращение мышц запястья после трансфера).

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Раннее направление критично — лучше направить пациента с подозрением на травму плечевого сплетения немедленно, чем упустить оптимальные сроки для хирургического лечения

2. Избегайте термина "нейропраксия" в медицинской документации при травмах плечевого сплетения — это может создать ложное впечатление о легкости повреждения

3. Золотое окно для операции: 3-6 месяцев, крайний срок — 12 месяцев для моторных функций

4. Спонтанное восстановление всегда лучше хирургического — если есть признаки улучшения в первые месяцы, продолжайте наблюдение

5. Современные дистальные нервные трансферы более эффективны, чем традиционные методы пластики, особенно для функций плеча

6. Реалистичные ожидания пациентов — ключ к успеху лечения; хирургия не восстанавливает функцию до нормы, но может значительно улучшить качество жизни