22 августа 2025 года: Кардиология на этой неделе

Стимуляция проводящей системы сердца: перспективы и ограничения

Исследование CS PACE из Австралии сравнило стимуляцию проводящей системы сердца с обычной стимуляцией ПЖ у 200 пациентов с показаниями к кардиостимуляции. Стимуляция проводящей системы активирует естественные пути проведения через пучок Гиса или левую ножку пучка Гиса, обеспечивая синхронную работу желудочков в отличие от обычной стимуляции ПЖ, которая вызывает диссинхронию.

Успешная имплантация достигнута в 88% случаев стимуляции проводящей системы против 99% при обычной стимуляции ПЖ. Процедуры требовали больше времени, рентгеновского облучения и ревизий электродов (8 против 1).

За 2 года наблюдения стимуляция проводящей системы показала значительное снижение составной конечной точки: 7,2 против 20,7 событий на 100 пациенто-лет (ОР 0,35; 95% ДИ 0,19-0,64). Различие обусловлено меньшей частотой кардиомиопатии, вызванной стимуляцией, и потребности в апгрейде до СРТ. По госпитализациям с СН и смертности различий не было.

Критические замечания: Исследование слишком малое для окончательных выводов. 8-кратное увеличение ревизий электродов создает серьезную проблему при масштабировании, поскольку ревизии связаны с более высоким риском инфекций. Двухлетнее наблюдение недостаточно для процедуры, рассчитанной на десятилетия. Исследование BioPace не выявило клинических преимуществ СРТ перед обычной стимуляцией у схожих пациентов.

Отмена препаратов для СН после коррекции ФП

Исследование WITHDRAW AF изучило возможность отмены направленной медикаментозной терапии СН у 60 пациентов с восстановленной ФВ после успешного лечения ФП. В отличие от исследования TRED-HF, где 44% пациентов с неишемической кардиомиопатией имели рецидив после отмены препаратов, в данном исследовании рецидив произошел только у 8% пациентов.

Использовался перекрестный дизайн: группа А получала раннюю отмену препаратов, группа В — отсроченную. МРТ сердца проводилась в ключевые моменты наблюдения. 97% пациентов поддерживали синусовый ритм после аблации ФП.

За первые 6 месяцев 27 из 30 пациентов в группе А сохранили ФВ >50% против 100% в группе В (статистически незначимо). У 5 из 60 пациентов отмечено снижение ФВ <50% после отмены препаратов со средним снижением на 7%. Это сопровождалось увеличением КДО ЛЖ и NT-proBNP без клинических проявлений СН. У всех 5 пациентов ФВ нормализовалась после возобновления терапии.

ФП рецидивировала у 43% пациентов с низкой нагрузкой аритмии на фоне и без терапии СН. За 12 месяцев расширенного наблюдения 55 из 60 участников поддерживали ФВ >50% без терапии СН.

Практические выводы: Отмена направленной медикаментозной терапии возможна при крайне тщательном отборе пациентов с четко доказанной ФП-ассоциированной кардиомиопатией. Требуется документированное восстановление синусового ритма, исключение других причин СН, постепенная отмена препаратов с тщательным мониторингом ФВ.

Неудачный отбор пациентов для окклюзии ушка ЛП

Анализ регистра NCDR включил почти 35 000 пациентов, получивших Watchman в 2016-2019 годах. Средний возраст составил 77 лет, средний балл по CHA₂DS₂-VASc — 4,7. Данные исследования показали смертность 11% в течение года и 44% за 5 лет при частоте инсульта всего 1,7% и 5,7% соответственно.

Высокие показатели смертности в 10 раз превышают частоту инсульта, что указывает на неправильный отбор пациентов. Каждый десятый пациент, умерший в течение года, не получил пользы от процедуры. Почти половина пациентов умерла в течение 5 лет.

Конкурирующие причины неблагоприятных исходов делают процедуру бесполезной у пациентов с высоким риском смерти в ближайшие годы. Инсульт и кровотечения — относительно редкие причины смерти (10% и 1-3% соответственно), поэтому пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями скорее пострадают, чем получат пользу от окклюзии ушка ЛП.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Стимуляция проводящей системы показывает обнадеживающие результаты по снижению кардиомиопатии, но требует дополнительных крупных исследований с длительным наблюдением перед широким внедрением.

2. Отмена препаратов для СН после коррекции ФП возможна только при исключительно тщательном отборе пациентов с документированной ФП-ассоциированной кардиомиопатией и регулярном мониторинге функции ЛЖ.

3. Окклюзия ушка ЛП неэффективна у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями — смертность превышает риск инсульта в 10 раз.

4. Сотрудничество между специалистами по СН и аритмологами критично для оптимального лечения пациентов с ФП и дисфункцией ЛЖ.