ATS Breathe Easy — Улучшение дыхания с помощью противовоспалительной спасательной терапии, часть 1

Противовоспалительная спасательная терапия при астме меняет традиционные подходы к лечению, объединяя бронходилататоры с ингаляционными кортикостероидами. Астма включает воспаление и бронхоконстрикцию, поэтому логично лечить оба компонента одновременно, а не только расширять суженные дыхательные пути.

Что такое противовоспалительная спасательная терапия (AIRE)

AIRE-терапия сочетает противовоспалительное лечение с быстродействующими бронходилататорами. При острых симптомах пациенты имеют не только бронхоконстрикцию, но и воспаление — отек дыхательных путей, гиперсекрецию слизи. Простое расширение «забитой трубки» недостаточно.

В качестве бронходилататора используется либо короткодействующий бета-агонист (сальбутамол), либо формотерол — единственный длительно действующий бета-агонист с быстрым началом действия, подходящий для спасательной терапии.

AIRE-терапия охватывает весь спектр рекомендаций GINA:

• При легкой астме может быть единственным лечением

• При поддерживающей терапии применяется при обострениях

• В рамках поддерживающей и спасательной терапии (МАРТ) — пациенты принимают ингалятор с формотеролом дважды в день и увеличивают дозу при симптомах (до 12 ингаляций в сутки у взрослых, до 8 — у детей 6-11 лет)

Проблемы монотерапии короткодействующими бета-агонистами (КДБА)

Использование только сальбутамола физиологически неоправданно и опасно:

Механизмы вреда:

• Даун-регуляция бета-рецепторов при частом применении — препарат теряет эффективность

• Усиление воспаления 2-го типа

• Электролитные нарушения при избыточном использовании

Клинические последствия:

• Около 10 человек в день умирает от астмы в США, часто это пациенты с «легкой» астмой

• 16% пациентов с фатальными/почти фатальными обострениями не имели симптомов за 3 месяца до события

• Монотерапия КДБА ассоциирована с увеличением обострений и потребления медицинских ресурсов

• Пациенты получают больше системных кортикостероидов

Исследование показало: после 12 недель применения сальбутамола 4 раза в день бронходилатационный эффект практически исчезал по сравнению с комбинацией будесонид-сальбутамол.

Сходство астмы и ХОБЛ

Традиционное разделение астмы и ХОБЛ может быть искусственным, особенно для пациентов с воспалительным фенотипом:

Общие предикторы:

• Эозинофилы предсказывают обострения в обеих болезнях

• Эозинофилы и FeNO предсказывают ответ на дупилумаб при астме и ХОБЛ

• Для ХОБЛ уже одобрены дупилумаб и мепализумаб

Пациенты с эозинофильной ХОБЛ и частыми обострениями могли бы получить пользу от противовоспалительной спасательной терапии вместо чистых бронходилататоров. Особенно важно учесть, что системные кортикостероиды при ХОБЛ крайне опасны — уже 500 мг преднизолона за жизнь увеличивают смертность, риск пневмонии и кардиометаболических осложнений.

Нерешенные вопросы и направления исследований

Приоритетные направления:

1. Снижение доз ИКС с добавлением противовоспалительной спасательной терапии — возможность уменьшить общую стероидную нагрузку

2. Применение у пациентов на биологической терапии — текущие исследования включают только пациентов без биологических препаратов

3. Использование при ХОБЛ с эозинофильным фенотипом

Менее приоритетные вопросы:

• Необходимость терапии при низком воспалении (низкий FeNO, отсутствие эозинофилии)

• Применение при чисто нагрузочной астме

Исследование показало: при однократном измерении FeNO в клинике только 40% пациентов имели повышенные значения, при ежедневном мониторинге в течение года — 85-90%, поскольку астма — болезнь реакции на триггеры среды.

Практические аспекты внедрения

Необходимо партнерство с врачами скорой помощи, неотложной помощи и первичного звена — именно там лечатся до 40% пациентов с частыми обострениями астмы, которые не приходят на плановые визиты.

В исследовании MANDALA противовоспалительная спасательная терапия снизила обострения на 27%, причем эффект был более выраженным у пациентов на низких дозах ИКС.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Прекратить назначение монотерапии КДБА — каждый спасательный ингалятор должен содержать противовоспалительный компонент

2. AIRE-терапия физиологически обоснована — лечит два основных компонента астмы одновременно: воспаление и бронхоконстрикцию

3. Монотерапия сальбутамолом опасна — приводит к даун-регуляции рецепторов, усилению воспаления и повышенному риску фатальных исходов

4. Рассмотреть AIRE-терапию при эозинофильной ХОБЛ — особенно у пациентов с частыми обострениями и высоким риском от системных стероидов

5. Использовать возможности снижения доз ИКС — противовоспалительная спасательная терапия может позволить уменьшить поддерживающие дозы

6. Партнерство с неспециализированными службами — большинство пациентов с обострениями лечатся в скорой помощи и первичном звене

7. Формотерол — единственный приемлемый ДДБА для спасательной терапии благодаря быстрому началу действия