Анти-VEGF против панретинальной фотокоагуляции при диабетической ретинопатии

В этом выпуске рассматриваются результаты систематического обзора и метаанализа, сравнивающего инъекции анти-VEGF и панретинальную фотокоагуляцию (ПРП) для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Мари-Мишель Макарон, студентка четвертого курса медицинского факультета Университета Святого Георгия в Лондоне, и доктор Софи Бакри, заведующая кафедрой офтальмологии клиники Майо в Рочестере, штат Миннесота, делятся своими соображениями по поводу своего исследования. Их работа, опубликованная в журнале Ophthalmology Retina, направлена на то, чтобы пролить свет на эффективные стратегии лечения этой основной причины слепоты во всем мире.

Мари-Мишель заинтересовалась изучением методов лечения ПДР во время стажировки у офтальмологов и обсуждения этой темы со своим отцом, который также является офтальмологом. Она отметила пробел в существующих метаанализах: ни один из них не классифицировал результаты по периодам наблюдения. Это наблюдение и вызвало ее интерес к сравнению долговечности методов лечения анти-VEGF и ПРП, чтобы лучше понять их долгосрочные эффекты.

Доктор Бакри объясняет, что преимущество метаанализов заключается в изучении данных различных исследований, что потенциально отражает реальные сценарии с разнообразными популяциями и критериями включения. Благодаря синтезу данных из нескольких источников метаанализ может обеспечить более полное понимание эффектов лечения по сравнению с отдельными исследованиями. Такой подход позволяет получить более широкую перспективу, учитывающую различия в характеристиках пациентов и протоколах лечения.

В исследование были включены пациенты с ПДР, независимо от наличия диабетического макулярного отёка (ДМО), что отличает его от предыдущих метаанализов, в которых часто основное внимание уделялось пациентам с обоими заболеваниями. Этот более широкий критерий включения был направлен на обеспечение более инклюзивного анализа методов лечения ПДР в более широкой популяции пациентов. Не ограничивая исследование пациентами с ДМО, исследователи стремились понять эффективность анти-VEGF и ПРП в более общем контексте ПДР.

В процессе отбора исследований из первоначальной группы в 723 исследования было отобрано 19 после полного анализа текста и применения определенных критериев включения/исключения. Доктор Бакри подчеркнула, что преимущество метаанализа заключается в изучении более широкого спектра данных, а не только конкретных критериев одного исследования, что повышает применимость результатов. Этот строгий процесс отбора гарантировал, что в окончательный анализ были включены только самые актуальные и методологически обоснованные исследования.

Анализ гетерогенности в исследованиях лечения ПДР

Мари-Мишель признает гетерогенность характеристик участников и режимов лечения в 19 исследованиях, что является распространенной проблемой в метаанализах. Для оценки гетерогенности и ее влияния на результаты использовался инструмент GRADE (Grading, Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Применяя инструмент GRADE, исследователи стремились прозрачно оценить достоверность доказательств и силу рекомендаций на основе имеющихся данных.

Результаты со значительной гетерогенностью были оценены как имеющие более низкую достоверность, что указывает на осторожность в рекомендациях и необходимость тщательной интерпретации. Такой подход требовал совместного принятия решений и индивидуальной оценки с учетом таких факторов, как приверженность пациентов лечению, наличие ДМО и личные предпочтения. Исследователи подчеркнули, что решения о лечении должны быть адаптированы к уникальным обстоятельствам и потребностям каждого пациента.

Результаты остроты зрения

Исследование включало 19 исследований с участием более 1300 пациентов, что обеспечило существенный набор данных для анализа. Оценка остроты зрения проводилась через три, 12 и 24 месяца для оценки краткосрочных и долгосрочных эффектов лечения. Эти временные точки позволили исследователям отслеживать изменения остроты зрения в течение клинически значимого периода.

Анти-VEGF в целом показали более благоприятные результаты остроты зрения по сравнению с ПРП через три и 12 месяцев, что позволяет предположить потенциальную раннюю пользу от лечения анти-VEGF. Однако через 24 месяца не наблюдалось существенной разницы, что указывает на то, что результаты остроты зрения двух методов лечения могут со временем сблизиться. Этот вывод ставит вопросы о долгосрочной устойчивости первоначальных преимуществ остроты зрения, наблюдаемых при применении анти-VEGF.

Комбинированная терапия показала аналогичные значения остроты зрения через три месяца, но была более предпочтительной для комбинированной группы через 12 месяцев, что подчеркивает потенциальное преимущество сочетания обоих методов лечения для улучшения зрительных функций. Это говорит о том, что комбинированный подход может предложить более длительный эффект по сравнению с любым из методов лечения в отдельности. Исследователи отметили, что необходимы дальнейшие исследования для понимания механизмов, лежащих в основе этого потенциального синергетического эффекта.

Влияние на неоваскуляризацию и толщину макулы

Результаты центральной толщины макулы были сопоставимы при последующем наблюдении в течение одного месяца, что указывает на аналогичное раннее воздействие на толщину макулы между группами лечения. Комбинированные группы показали статистически лучшие результаты через три и шесть месяцев, но результаты были сопоставимы через 12 месяцев между комбинированной терапией и только ПРП. Это говорит о том, что комбинированная терапия может обеспечить более устойчивое уменьшение толщины макулы по сравнению с одной только ПРП.

Полная регрессия неоваскуляризации была более вероятной при лечении анти-VEGF по сравнению с одной только ПРП, что согласуется с механизмом действия агентов анти-VEGF. Не было обнаружено существенной разницы между комбинированным лечением и только ПРП, что позволяет предположить, что добавление ПРП может не значительно усиливать регрессию неоваскуляризации по сравнению с тем, что достигается только с помощью анти-VEGF. Исследователи отметили, что эти результаты согласуются с пониманием роли VEGF в неоваскуляризации.

Мари-Мишель отмечает, что наблюдательная фаза исследования под названием PRIDE показала, что улучшения неоваскуляризации и центральной толщины макулы не сохранялись после прекращения инъекций анти-VEGF. Это подчеркивает необходимость непрерывных инъекций и мониторинга при использовании методов лечения анти-VEGF для поддержания преимуществ. Исследование PRIDE подчеркивает важность долгосрочного наблюдения для оценки устойчивости эффектов лечения и потенциальной необходимости постоянного вмешательства.

Безопасность и нежелательные явления

Доктор Бакри сообщает, что нежелательные явления, такие как кровоизлияние в стекловидное тело, макулярный отек и повышение ВГД, соответствовали ожиданиям для обоих методов лечения. Частота кровоизлияний в стекловидное тело после лечения была аналогичной в группах анти-VEGF, комбинированной терапии и ПРП, что свидетельствует о сопоставимом риске этого осложнения при всех трех подходах. Этот вывод дает уверенность в том, что лечение анти-VEGF существенно не увеличивает риск кровоизлияния в стекловидное тело по сравнению с ПРП.

Результаты макулярного отека были более благоприятными в группе анти-VEGF по сравнению с ПРП, что и ожидалось из-за потенциальной способности ПРП ухудшать отек и эффективности анти-VEGF в его лечении. Никаких неожиданностей в отношении результатов безопасности отмечено не было, что подтверждает установленные профили безопасности как анти-VEGF, так и ПРП. Эти результаты поддерживают использование анти-VEGF в качестве терапии первой линии при ПДР, особенно у пациентов с сопутствующим макулярным отеком.

Решения о лечении и роль комбинированной терапии

Мари-Мишель предполагает, что метаанализ подтверждает анти-VEGF как жизнеспособный альтернативный метод лечения ПРП, с сопоставимыми результатами во многих случаях. Ключевые факторы включают приверженность пациентов лечению, наличие ДМО (приоритет анти-VEGF для пациентов с ДМО) и предпочтения пациентов. Эти факторы необходимо тщательно учитывать при разработке планов лечения для отдельных пациентов с ПДР.

Комбинированная терапия ПРП и анти-VEGF представляется полезным вариантом без увеличения нежелательных явлений, обеспечивая еще одну потенциальную стратегию лечения ПДР. Такой подход может быть особенно полезен в тех случаях, когда монотерапии недостаточно или когда есть опасения по поводу долгосрочной приверженности инъекциям анти-VEGF. Исследователи подчеркнули, что комбинированную терапию следует рассматривать как ценный инструмент в арсенале лечения ПДР.

Доктор Бакри объясняет, что подходы к комбинированной терапии варьировались в разных исследованиях: некоторые были запланированы заранее, а другие применялись в зависимости от реакции пациента. Клиническая практика включает в себя разнообразные стратегии, в том числе анти-VEGF с последующей ПРП, одновременное лечение или ПРП с последующим анти-VEGF, что отражает необходимость индивидуального подхода к лечению. Выбор стратегии комбинированной терапии должен определяться конкретной клинической картиной пациента и реакцией на первоначальное лечение.

Мари-Мишель признает ограничения в оценке таких исходов, как неоваскулярная глаукома (НВГ) и лечение повышенного ВГД, из-за объема включенных работ. Это ограничение привело к рекомендации провести более масштабные долгосрочные сравнительные исследования, специально разработанные для решения этих вопросов. Будущие исследования должны быть сосредоточены на понимании долгосрочных эффектов различных методов лечения ПДР на развитие НВГ и контроль ВГД.

Будущие направления исследований

Доктор Бакри предполагает, что в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, сколько анти-VEGF необходимо при комбинированной терапии, особенно у пациентов без ДМО, чтобы избежать чрезмерного лечения и снизить нагрузку на пациентов. Цель состоит в том, чтобы сбалансировать бремя лечения и соблюдение режима лечения для оптимизации зрительных функций и минимизации необходимости частых инъекций. В будущих исследованиях также следует изучить оптимальные сроки и продолжительность лечения анти-VEGF в сочетании с ПРП.

Мари-Мишель упоминает, что исследование Protocol S показало, что ПРП имеет более длительный эффект, особенно после прекращения лечения. Исследование PRIDE показало, что без постоянного наблюдения за анти-VEGF группа ПРП имела лучшие результаты остроты зрения через 24 месяца. Эти результаты позволяют предположить, что ПРП может обеспечить более длительный долгосрочный эффект по сравнению с анти-VEGF, даже если анти-VEGF может предложить более ранние преимущества.

В исследовании подчеркивается необходимость дальнейших исследований для эффективной интеграции методов лечения анти-VEGF и ПРП, сбалансирования преимуществ и рисков каждого подхода. Понимание оптимальных стратегий лечения ПДР с учетом как краткосрочных, так и долгосрочных результатов остается крайне важным для предотвращения слепоты. Результаты этого метаанализа вносят ценный вклад в текущие усилия по совершенствованию стратегий лечения ПДР и улучшению результатов лечения пациентов.