51. Сепсис

Смертность от сепсиса значительно снизилась с 2001 года — отчасти из-за более частой диагностики легких форм, но в основном благодаря реальному прогрессу. Однако мы все еще недостаточно успешно возвращаем пациентов с септическим шоком к исходному качеству жизни.

Историческая эволюция понимания сепсиса

Гиппократ впервые предложил естественные (а не сверхъестественные) причины болезней и определил концепцию кризиса в течении заболевания. Он также ввел термин «сепсис» (от греческого «гниение»), хотя это было за тысячелетия до теории микробов.

Игнац Земмельвейс в 1840-х годах заметил разницу в материнской смертности между отделениями, где работали врачи (10%) и акушерки (4%). Он связал это с «трупными частицами», которые врачи переносили с вскрытий. Введение мытья рук снизило смертность на 90%, но коллеги считали его сумасшедшим. В итоге его уволили, а в 1865 году он умер от септического шока в психиатрической больнице.

Луи Пастер в 1860-х годах идентифицировал микробы и показал, что они вызывают болезни. Джозеф Листер применил эти знания, разработав антисептическую хирургию с карболовой кислотой.

Александр Флеминг в 1928 году случайно открыл пенициллин, когда заметил, что грибок убивает бактерии на лабораторных чашках.

Развитие интенсивной терапии

Флоренс Найтингейл создала концепцию концентрации самых тяжелых пациентов в одном отделении для более качественного ухода. Первое современное отделение реанимации создал датский анестезиолог Бьорн Ибсен в 1952 году во время эпидемии полиомиелита в Копенгагене — 35 коек с круглосуточным мониторингом и студентами-медиками, обеспечивающими искусственную вентиляцию.

В 1970-80-х годах появились катетеры Сван-Ганца для измерения сердечного выброса и внутрисердечного давления, что привело к эре «лечения цифрами».

Современные определения и протоколы

SIRS и ранние определения (1991-1992)

ACCP и SCCM определили системный воспалительный ответ (SIRS) как два или более критерия:

• Температура >38°C или <36°C

• ЧСС >90/мин

• ЧД >20/мин или PaCO₂ <32 мм рт.ст.

• Лейкоциты >12000 или <4000/мкл

Сепсис = SIRS + инфекция Тяжелый сепсис = сепсис + органная дисфункция Септический шок = сепсис + гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии

Революция Эммануэля Риверса (2001)

Исследование ранней целенаправленной терапии в Детройте (263 пациента) показало снижение смертности с 46,5% до 30,5%. Протокол включал:

• ЦВД 8-12 мм рт.ст.

• САД >65 мм рт.ст.

• SсvO₂ >70%

• Гематокрит >30%

Это исследование трансформировало подходы к лечению сепсиса на следующие 15 лет, несмотря на ограничения (одноцентровое, неослепленное, малое).

Развенчание догм (2014-2015)

Три крупных многоцентровых РКИ — ARISE, ProCESS и ProMISE (4000 пациентов) — показали, что жесткое следование гемодинамическим целям раннего целенаправленного лечения не превосходит упрощенную стандартную терапию.

Современные определения Sepsis-3 (2016)

Сепсис = инфекция + изменение шкалы SOFA ≥2 балла (синдром жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный дизрегулированным ответом организма)

qSOFA (быстрая оценка):

• ЧД >22/мин

• САД <100 мм рт.ст.

• Нарушение сознания (GCS <15)

Септический шок = сепсис + стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания САД >65 мм рт.ст. + лактат >2 ммоль/л после адекватной инфузии (смертность >40%)

Отказ от qSOFA (2021)

Обновленные рекомендации по выживанию при сепсисе отказались от qSOFA из-за низкой чувствительности — только 25% пациентов с инфекцией соответствовали критериям qSOFA, хотя на них приходилось большинство неблагоприятных исходов.

Современные принципы лечения

«Час сепсиса» — текущий стандарт:

1. Посевы крови немедленно

2. Антибиотики широкого спектра (желательно после посевов, но не откладывать при невозможности быстрого забора)

3. Инфузионная терапия — 30 мл/кг (хотя этот подход критикуется)

4. Вазопрессоры при сохраняющейся гипотензии

Важное изменение: вазопрессоры можно начинать периферически, не дожидаясь центрального доступа.

Выбор вазопрессоров

Четкая последовательность: норэпинефрин → вазопрессин → эпинефрин

Кортикостероиды

Польза в септическом шоке через:

• Восстановление сосудистой чувствительности (↑экспрессия адренергических и ангиотензиновых рецепторов)

• Снижение уровня оксида азота

• Модуляция воспаления

Выбор инфузионных растворов

Сбалансированные кристаллоиды (лактат Рингера) предпочтительнее физиологического раствора, особенно при больших объемах инфузии. Физраствор вызывает гиперхлоремический ацидоз из-за 154 мэкв/л хлорида.

Развенчанные мифы

Витамин С и сепсис

Одноцентровое наблюдательное исследование 2017 года (47 пациентов) показало снижение смертности с 40% до 8% при использовании комбинации витамин С + тиамин + гидрокортизон. Однако 12 последующих многоцентровых РКИ не смогли воспроизвести эти результаты. В исследовании LOVIT витамин С даже увеличивал риск смерти.

Урок: экстраординарные заявления требуют экстраординарных доказательств. Не следует изменять практику на основе единичных маломощных исследований.

Спорные и перспективные направления

Бета-блокаторы при сепсисе

Мета-анализ 15 исследований (1100 пациентов) показал, что эсмолол ассоциирован с:

• 31% снижением 28-дневной смертности

• Улучшением сердечного выброса и оксигенации

• Сокращением времени в реанимации и ИВЛ

Преимущество эсмолола — короткий период полувыведения (8 минут), что позволяет быстро прекратить действие при нежелательных эффектах.

Экстракорпоральные методы

Исследование EUPHRATES (полимиксин Б гемоперфузия) было отрицательным, но это не исключает пользы других методов экстракорпорального очищения крови.

Точечная медицина

• Point-of-care тестирование ренина может помочь стратифицировать пациентов для ангиотензина II

• Транскриптомный анализ может выделить различные фенотипы сепсиса

• ИИ для скрининга и персонализации лечения

Практический подход к септическому шоку

Немедленные действия:

1. Верификация антибиотикотерапии — проверить предыдущие посевы, факторы риска MRSA/грибковой инфекции

2. УЗИ у постели (RUSH-протокол) — оценка сердца, легких, живота, аорты

3. Ранние вазопрессоры периферически при наличии адекватного венозного доступа

4. Продуманная инфузионная терапия с оценкой флюидочувствительности и флюидотолерантности

5. Контроль источника инфекции — не забывать о КТ при отсутствии улучшения

Мультидисциплинарный подход

Привлечение хирургов, инфекционистов, фармацевтов для оптимизации антимикробной терапии и деэскалации.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Сепсис — неотложное состояние: каждый час задержки антибиотикотерапии увеличивает смертность на 7,6%

2. Вазопрессоры можно начинать периферически — не откладывать до установки ЦВК

3. Сбалансированные кристаллоиды лучше физраствора при больших объемах инфузии

4. Витамин С неэффективен и потенциально вреден при сепсисе

5. УЗИ у постели критически важно для оценки гемодинамики и поиска источника

6. Протоколы важны, но клиническое мышление превыше всего — не все пациенты одинаковы

7. Контроль источника инфекции — антибиотики не заменяют дренирование абсцессов

8. Ранние разговоры о целях лечения — не все пациенты хотят максимальную терапию