#263. Хирургия дыхательных путей в стоматологии с доктором Стэнли Лю

Я собираюсь кратко изложить содержание выпуска подкаста с участием доктора Стэнли Лю, который делится своими соображениями о хирургических инновациях в лечении обструктивного апноэ сна. Мы рассмотрим стимуляторы подъязычного нерва, УПФФ (увулопалатофарингопластику), важность здоровья дыхательных путей и то, как эти методы лечения пересекаются с развитием лицевого скелета.

Стимуляция подъязычного нерва активирует мышцы-дилататоры верхних дыхательных путей во время сна, особенно мышцу genioglossus (подъязычно-язычную мышцу). Самая мощная мышца-дилататор – это подъязычно-язычная мышца, которая выдвигает язык вперед. Нерв, который приводит в действие эту мышцу, – подъязычный нерв, двигательный нерв, контролирующий движения языка.

Подъязычный нерв обеспечивает движение языка вперед. Интересно то, что язык также двигается назад, что не идеально, когда пытаешься убрать его с дыхательных путей. Нервная стимуляция захватывает медиальные ветви подъязычного нерва, которые напрягают и подкручивают язык вперед.

Одобренное FDA устройство Inspire – самый известный стимулятор подъязычного нерва. Его часто упоминают в рекламных роликах и по радио. Ожидается, что еще две компании скоро получат одобрение FDA, что приведет к еще большему количеству процедур стимуляции подъязычного нерва.

Первоначально стимуляция подъязычного нерва предназначалась для пациентов с менее чем 25% центральных апноэ, индексом массы тела (ИМТ) менее 32 и индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) от 15 до 65. С тех пор ИАГ расширили до 100, а ИМТ – до 40. Таковы были первоначальные критерии включения и исключения, основанные на очень хорошем исследовании, опубликованном в New England Journal.

Ограничения включают центральные апноэ, более высокий ИМТ и высокий индекс апноэ-гипопноэ, что затрудняет лечение с помощью одной модальности. Пациентам с преимущественно центральным апноэ следует вернуться к CPAP-терапии. Чем больше вес человека, тем труднее добиться эффективности от любого вида терапии.

Пациентам нужно пространство внутри рта, чтобы язык мог эффективно двигаться. Если язык напрягается, скручивается и выдвигается вперед, во рту должно быть достаточно места. Если места недостаточно, добиться эффективной работы лечения может быть очень сложно.

После имплантации можно регулировать напряжение. Два вольта – это среднее значение, с возможностью увеличения до трех или четырех. Более высокое напряжение может быть очень активирующим, потенциально нарушая сон.

Полярность также можно регулировать, чтобы изменить область максимальной активации устройства. Однако размер рта регулировать нельзя. Невозможность регулировать пространство внутри рта является существенным ограничением.

Пациентам с ретрузией или узкой верхней челюстью стимуляция подъязычного нерва может показаться сложной задачей. У этих пациентов часто наблюдаются как передне-задние, так и очень узкие размеры. Опора исключительно на стимуляцию подъязычного нерва может быть для них недостаточной.

Долгосрочные последствия для зубного ряда, такие как передние открытые прикусы, все еще наблюдаются. Если в течение всей ночи происходит постоянный толчок языка, передние открытые прикусы могут стать более распространенными. Важно, чтобы специалисты знали об этом потенциальном последствии.

В краткосрочной перспективе язык может задевать зубы при движении, особенно если зубной ряд узкий. В таких случаях может быть полезно выровнять зубной ряд. В Калифорнии эти процедуры начались примерно в 2015 году.

Стоматологические побочные эффекты могут начать проявляться примерно в это же время. Стоматологам может потребоваться оптимизировать лечение, если у пациентов все хорошо на фоне стимуляции подъязычного нерва или если они испытывают проблемы с ней. Это ключевой момент для стоматологов, чтобы вмешаться и посмотреть, можно ли что-то еще сделать для оптимизации результатов.

Размер батареи изменился, и новые батареи маленькие, чуть больше верхней части бутылки с водой. Когда эти устройства только начинали использовать, батареи были очень большими, что делало их очень заметными при имплантации в грудь. В Inspire батарея имплантируется в верхнюю правую часть груди.

Будущие нейростимуляторы потребуют внешней зарядки, в то время как некоторые компании работают над миниатюризацией батареи. Как и в случае с операцией на мягком небе или челюстно-лицевой хирургией, будет много вариаций. Если одной модальности недостаточно, проблема может быть не в самом устройстве.

Операции на мягком небе и оценка пациентов

УПФФ, или увулопалатофарингопластика, имеет множество вариаций. Исторически она включала резекцию ткани. Это был резекционный тип процедуры, при котором удаляли мышцы мягкого неба, создавая большое отверстие.

Современная УПФФ направлена на сохранение мышц, таких как palatopharyngeus (небно-глоточная мышца) и palatoglossus (небно-язычная мышца). Эти мышцы названы в соответствии со своими функциями: palatoglossus соединяет небо с языком, а palatopharyngeus соединяет небо с глоточным дыхательным путем. Цель состоит в том, чтобы укрепить мышцы, а не резецировать их.

УПФФ полезна для пациентов с миндалинами и дряблым мягким небом. Если у вас очень дряблое и длинное мягкое небо, вы должны это исправить. Это должен делать тот, кто сохраняет мышцы мягкого неба.

Сонная эндоскопия полезна, но не должна быть единственным инструментом, используемым для точного лечения. Это никогда не будет единственным, что вы бы использовали для проведения своего рода точного лечения. Классически вы делаете эндоскопию в сознании в кабинете врача.

Inspire требует, чтобы все проходили сонную эндоскопию. У пациентов не должно быть полного смыкания, концентрического полного смыкания velum (небной занавески), области мягкого неба. Если у них есть полное смыкание, операция на мягком небе может преобразовать его в передне-заднее, и тогда можно использовать Inspire.

Диагностические инструменты и истории пациентов

История пациента – один из самых важных инструментов. Я слушаю историю пациента и узнаю об их долгой истории аллергий и детских проблем. Длительный ортодонтический анамнез или частые рецидивы могут дать подсказки.

Асимметрия средней части лица, например, когда одна сторона лица меньше или более запавшая, также может указывать на отклонение перегородки носа. Часто я говорю своим коллегам, когда вы смотрите на расстройства дыхания во сне, ваше обследование носа начинается не с того, что вы засовываете кому-то в нос эндоскоп. Оно начинается с простого взгляда на анатомию лица пациента.

Стандартизированные показатели исходов, сообщаемые пациентами, такие как оценка NO score и шкала сонливости Epworth, важны. Эти оценки отслеживают прогресс до и после лечения. Это единственное, что можно отслеживать до и после лечения.

В клинике проводится эндоскопия носа и проба Мюллера. Я прошу пациентов сомкнуть губы, зажать нос и вдохнуть против отрицательного давления, чтобы посмотреть на коллапс верхних дыхательных путей. Делаются фотографии для наблюдения за позой пациента.

Интраорально исследуется класс окклюзии и размер небного свода. Мы смотрим на первый, второй, третий класс окклюзии. Эта информация сопоставляется с результатами исследования сна.

Области обструкции и подходы к лечению

Обструкция может возникать в носу, аденоидах, небных миндалинах, язычных миндалинах, мягком небе, боковой стенке глотки, языке или надгортаннике. Итак, нос, аденоиды, небные и язычные миндалины, мягкое небо, боковые стенки, язык и надгортанник – все это может быть местом обструкции. Все эти области связаны между собой.

Устранение одной локализации может решить другие проблемы, но это не всегда может быть основной причиной. Иногда, исправив одну локализацию, вы как бы обращаетесь ко всем. Вы можете обратиться к одной локализации, которая недостаточно способствует общей стабильности дыхательных путей.

Некоторые пациенты могут дышать ртом, и оральный аппарат может быть неэффективным. Если пациент очень зависим от ротового дыхания, и вы ему даете оральный аппарат, он, вероятно, не будет работать. Вы можете выдвинуть нижнюю челюсть вперед настолько, насколько это возможно, но если коллапс находится в области мягкого неба, это не сработает.

Приблизительно 25% пациентов получают пользу от любого предложенного лечения. Все, что мы предлагаем, принесет пользу примерно 25% пациентов. Самый большой вопрос – определить, какие 25%. Можем ли мы определить те 25%, которым это поможет?

Командная работа и расширение верхней челюсти

Будущее лечения расстройств дыхания во сне связано с командной работой. Нужно просто работать в команде. Хирурги, специалисты по медицине сна и стоматологи должны сотрудничать.

Для пациентов, нуждающихся в перемещении челюстно-лицевого комплекса, следуйте естественной последовательности. Я склонен следовать тому, как развивается лицо. Сначала расширьте верхнюю челюсть, затем переместите сагиттально или передне-задне.

Если пациенты не хотят расширять верхнюю челюсть, можно выдвинуть челюсти вперед. Пациенты сами выбирают, с чего начать свой путь. В идеальном мире следует восстановить пропущенные этапы роста и развития человека.

В конечном счете, оптимальное лечение означает копирование того, как растет человек, и восстановление пропущенных этапов. Все, что мы можем сделать, – это просто скопировать то, как растет человек, и восстановить эти пропущенные этапы. Речь идет об улучшении анатомического положения, чтобы функция догнала его, а не о создании ненужных операций.