#123: CataractCoach Podcast: Доктор Стивен Лэш

Стивен Лэш, офтальмохирург из Саутгемптона и автор книги «Improving Surgical Skills and Outcomes», обсуждает факторы, которые делают хирурга успешным, и методы совершенствования хирургических навыков.

Структура книги и основные концепции

Лэш разделил свою книгу на три «коробки», представляющие разные перспективы хирургической деятельности:

Первая коробка (руки хирурга вокруг головы пациента) — момент операции. Автор изучил спортивную психологию, симуляторы, техники авиапилотов и музыкантов для понимания концепций практики и виртуозности.

Вторая коробка (голова хирурга) — планирование операции. Применил принципы Toyota lean manufacturing для устранения отходов в хирургии. Исследовал внутренний и внешний локус контроля, культуру неудач в медицине и влияние движения за самооценку.

Третья коробка (операционная) — тонкие, но мощные влияния: эвристики, системное мышление первого и второго типа, решение сложных проблем и личность хирурга.

Личность успешного хирурга

Исследование показало определенные черты личности, характерные для хирургов:

• Высокая добросовестность — ключевая черта по модели «Большой пятерки»

• Низкий нейротизм — наиболее важный фактор. Вероятность получения рекомендаций от пациентов и качество обучения больше связаны с низким нейротизмом, чем с любой другой чертой

• Спокойное, не тревожное присутствие в операционной успокаивает стажеров и пациентов, защищает от выгорания

Интересно, что старая система обучения благоприятствовала экстравертам, тогда как новая система, основанная на компетенциях, больше подходит интровертам.

Работа с неудачами и осложнениями

Лэш подчеркивает, что современное время — возможно, худшее в истории для неудач из-за культуры отмены и низкой солидарности в медицинской среде. Хирурги находятся в культуре с низкой солидарностью и социабельностью — наихудшей для преодоления неудач.

Ключевые принципы работы с осложнениями:

1. Операции для достижения успеха vs избегания неудач — важное различие. Операции для избегания неудач приводят к избыточному лечению

2. Принятие неизбежности осложнений — 100% хирургов имеют осложнения

3. Техника «переосмысления» — при осложнении сделать шаг назад и представить, что случай направлен к вам для исправления

4. Внутренний локус контроля — винить себя, а не внешние факторы, что позволяет учиться и совершенствоваться

Микро-аудит хирургической техники

Лэш предлагает разбивать операцию на мельчайшие компоненты и оценивать каждый по 10-балльной шкале:

• Что представляет собой идеальный роговичный разрез?

• Как выглядит идеальный капсулорексис?

• Оценивать каждый этап во время операции

Цель — не идеальная операция (недостижимая), а постоянное совершенствование через маргинальные улучшения в каждом компоненте.

Техники совершенствования

Визуализация (imagery)

Мысленная репетиция операций в мельчайших деталях. Должна быть максимально реалистичной — включать запахи, сердцебиение, все ощущения. При правильном выполнении создает в мозгу те же связи, что и физическая практика.

Системное мышление

• Система 1 — автоматическое мышление (вождение автомобиля с радио)

• Система 2 — активное мышление (когда кто-то подрезает на дороге)

При анализе осложнений важно использовать систему 2 для детального разбора принятия решений во время операции, а не полагаться на ретроспективный анализ.

Lean принципы в хирургии

Устранение отходов движения (muda). Пример: использование одного инструмента для нескольких этапов вместо постоянной смены инструментов, что снижает риск и экономит время.

Объемы тренировок и обучение

В Великобритании стажеры часто завершают обучение, не имея опыта управления разрывом задней капсулы из-за культуры избегания рисков. В США минимальное требование — 86 катаракт за 4 года резидентуры, хотя средние показатели составляют 230-240 операций.

Принципы эффективного обучения:

1. Проактивность — стажер должен составить список навыков для изучения и готовиться заранее

2. Равные возможности, но не равные результаты — одинаковое время в операционной, но разные результаты в зависимости от подготовки

3. Выжимание максимума из каждого случая — подготовка, выполнение и анализ после операции

Записи операций и анализ

Видеозапись операций критически важна. Даже после десятков тысяч операций опытные хирурги продолжают записывать случаи для анализа. Важно показывать полные, нередактированные записи, а не только лучшие моменты.

Скорость vs качество

Скорость не является целью — это отражение эффективности. Виртуозные музыканты не соревнуются в скорости. Первый принцип — устранить «ничегонеделание» в операционной, затем оптимизировать каждый этап.

Обучение сложным техникам

При изучении новых техник (например, Yamane) важна «нано-техника» — мельчайшие детали: угол иглы, тип материала, способ сгибания. Эти детали невозможно увидеть на видео — их нужно изучать через практику и рефлексию.

Кривые обучения

Истинное мастерство требует сотен, если не тысяч случаев. Опасность эффекта Даннинга-Крюгера — после 100-200 операций хирурги могут считать себя экспертами. Реальность: после 1000 случаев можно находиться на середине кривой обучения.

📌 Основные выводы для практикующих врачей:

1. Развивайте добросовестность и низкий нейротизм — ключевые черты успешного хирурга, влияющие на удовлетворенность пациентов и качество обучения

2. Разбивайте операции на микрокомпоненты — оценивайте каждый этап по 10-балльной шкале для постоянного совершенствования через маргинальные улучшения

3. Записывайте и анализируйте все операции — видеоанализ критически важен для обучения, даже для опытных хирургов

4. Используйте ментальную репетицию — детальная визуализация операций создает те же нейронные связи, что и физическая практика

5. Оперируйте для достижения успеха, а не избегания неудач — избегание неудач приводит к избыточному лечению и худшим результатам

6. Принимайте неизбежность осложнений — 100% хирургов имеют осложнения; важно учиться на них с внутренним локусом контроля

7. Устраняйте «отходы движения» — применяйте lean-принципы для минимизации ненужных действий в операционной

8. Истинное мастерство требует тысяч случаев — остерегайтесь эффекта Даннинга-Крюгера после первых сотен операций