Забронируйте удобное для вас время для звонка по видеосвязи с основателем Подтемы Никитой Кажиным. Продолжительность – 1 час.
На встрече поговорим о том, как вы остаетесь в курсе новостей по вашей специальности, как работаете с источниками и с чем у вас больше всего сложностей.
После встречи предоставим индивидуальную ссылку для полного доступа к Подтеме на год.
Предложение доступно, если вы практикующий или будущий врач (студент или ординатор) и у вас еще нет действующей подписки на Подтему.
В подборку входят основные действующие международные клинические рекомендации и консенсусы по теме. Мы отдаём приоритет документам международных врачебных обществ, сохраняем дополняющие друг друга рекомендации и исключаем редакции, которые заменены более новыми версиями.
Подборки составлены с использованием искусственного интеллекта. ИИ может ошибаться, всегда перепроверяйте факты и выводы. Подборка создана исключительно в информационных целях и не предназначена для использования при постановке диагноза или назначения лечения.
Что изменилось за последние годы
В 2021 году Европейское респираторное общество (ERS) переработало своё заявление 2011 года о методах лечения, альтернативных СиПАП-терапии, в полноценные клинические рекомендации. В них вошли стимуляция подъязычного нерва, индивидуальные двухблочные аппараты для выдвижения нижней челюсти, максилло-мандибулярное выдвижение, миофункциональная и позиционная терапия. Тогда же Американская академия медицины сна (AASM) выпустила отдельные клинические рекомендации о направлении взрослого пациента к хирургу. Академия привязала направление к индексу массы тела и к непереносимости терапии положительным давлением. Отдельным заявлением она описала, когда повторно обследовать пациента, которому лечение уже назначено.
В 2023 году вышел Международный консенсус по обструктивному апноэ сна. Он свёл в один документ определения, скрининг, диагностику и разные методы лечения. Отдельно он разобрал исходы терапии положительным давлением и хирургии. В 2024 году международный консенсус определил, что считать неудачей операции и как вести пациента после неё.
Детская линия пополнилась двумя консенсусами Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS). Они посвящены эндоскопии во время медикаментозного сна (2021) и сохраняющемуся апноэ после аденотонзиллэктомии (2023).
Ключевые публикации
ОткрытаяЗакрытая
1 Открытая
Международный консенсус по обструктивному апноэ сна
Сводит в один документ определения синдрома, механизмы развития, распространённость, факторы риска, методы скрининга, виды диагностических исследований, разные методы лечения и их влияние на сопутствующие заболевания. Отдельно документ разбирает исходы терапии положительным давлением в дыхательных путях и хирургии. Каждая тема получила один из трёх форматов: обзор литературы, обзор с оценкой доказательств или обзор с рекомендациями. Авторы называют и нерешённые вопросы. Среди них показатели тяжести заболевания, оптимальная схема скрининга, приверженность терапии положительным давлением и долгосрочное наблюдение, отбор пациентов для её альтернатив и для операции.
Домашний респираторный мониторинг допустим у взрослого без осложняющих состояний с симптомами, указывающими на повышенный риск апноэ умеренной или тяжёлой степени. При отрицательном, сомнительном или технически неудачном результате рекомендации предписывают полисомнографию. Полисомнографию, а не домашний мониторинг, используют при значимой сердечно-лёгочной патологии и возможной слабости дыхательных мышц из-за нервно-мышечного заболевания. Полисомнография нужна также при гиповентиляции в бодрствовании или подозрении на гиповентиляцию во сне, длительном приёме опиоидов, инсульте в анамнезе и тяжёлой бессоннице. Опросники и прогностические алгоритмы без объективного исследования диагноз не устанавливают.
Лечение обструктивного апноэ сна у взрослых терапией положительным давлением в дыхательных путях: клинические рекомендации Американской академии медицины сна
Начинать терапию можно и с автоматического режима (автоСиПАП) на дому, и с подбора давления в лаборатории, если у взрослого нет значимой сопутствующей патологии. Для длительного лечения одинаково подходят постоянное (СиПАП) и автоматическое давление, а в рутинном лечении их условно предпочитают двухуровневому режиму (БиПАП). Сильной рекомендацией авторы называют обучение пациента в начале терапии. Поведенческие меры и/или разбор технических проблем, а также телемониторинг в первое время рекомендованы условно.
Отвечает на восемь клинических вопросов. Рекомендации охватывают шунтирование желудка, индивидуально изготовленные двухблочные аппараты для выдвижения нижней челюсти, стимуляцию подъязычного нерва, миофункциональную терапию, максилло-мандибулярное выдвижение, ингибиторы карбоангидразы и позиционную терапию. Рекомендации выведены из систематического обзора рандомизированных исследований по методологии GRADE, а рабочая группа объединила пульмонологов, хирургов, стоматологов, оториноларингологов, методологов и представителей пациентов. Авторы переработали заявление 2011 года по этим же методам в полноценные клинические рекомендации.
Привязывает решение о хирургии к ИМТ и переносимости терапии положительным давлением в дыхательных путях. При ИМТ ниже 40 кг/м² и непереносимости этой терапии или отказе от неё сильная рекомендация требует обсудить направление к хирургу по поводу апноэ сна. При ожирении II–III степени (ИМТ 35 кг/м² и выше) и непереносимости этой терапии или отказе от неё обсуждают направление к бариатрическому хирургу. Это тоже сильная рекомендация. Условная рекомендация добавляет направление к хирургу при ИМТ ниже 40 кг/м² и стойко недостаточной приверженности из-за побочных эффектов давления. При грубой анатомической аномалии верхних дыхательных путей документ предлагает начинать с терапии положительным давлением.
Стандартизирует процедуру у взрослых с нарушениями дыхания во сне: показания, обязательные предварительные обследования, место проведения, оснащение и состав бригады. Отдельно описаны местная анестезия, деконгестанты, препараты для седации, положение пациента, базовые и специальные диагностические манёвры и периоды наблюдения. По системе оценки и классификации находок согласия достичь не удалось, и авторы называют наиболее перспективной классификацию VOTE с возможностью поэтапного добавления деталей. Обновление учитывает новые препараты для седации и данные о том, как уровень и характер обструкции меняются с глубиной седации.
Разбирает случай, когда операция не дала результата, и делит вопрос на четыре части. Это определение успеха и неудачи, предикторы неудачи, объём обследования при планировании операции и тактика после неудачи. По итогам двух раундов опроса по методу Дельфи консенсус или сильный консенсус собрали 36 положений из 60, по остальным 24 согласия не было. В разделе о лечении после неудачи согласованными оказались лишь 12 положений из 24. Возможными причинами неудачи авторы называют сложную патофизиологию заболевания, разный уровень и характер коллапса верхних дыхательных путей и сочетание анатомических и неанатомических факторов у конкретного пациента.
Рекомендует назначать внутриротовые аппараты вместо отказа от лечения взрослым, которые просят лечить первичный храп без апноэ сна. У взрослых с апноэ сна их рекомендуют рассматривать при непереносимости СиПАП-терапии или предпочтении другого метода. Индивидуально изготовленный аппарат с возможностью титрования авторы ставят выше готовых устройств. Отдельно описано дальнейшее ведение: контрольное исследование сна для подтверждения эффекта и наблюдение квалифицированного стоматолога за побочными эффектами со стороны зубов и прикуса. Пациенту также рекомендуют периодически посещать стоматолога и врача-сомнолога.
American journal of respiratory and critical care medicine
Сильная рекомендация адресована взрослым с апноэ сна и избыточной массой тела или ожирением. Им предлагают комплексное изменение образа жизни из трёх частей: гипокалорийной диеты, физической нагрузки и поведенческого сопровождения. По отдельности диета и физическая активность остаются лишь условными рекомендациями. Авторы оставляют лекарственную терапию и бариатрическую операцию для отобранных пациентов, которым нужна дополнительная помощь в снижении веса. Снижение веса связано с уменьшением тяжести апноэ, улучшением течения сопутствующих кардиометаболических заболеваний и качества жизни, при этом авторы отмечают методологические ограничения включённых исследований.
Полисомнография и домашний респираторный мониторинг при длительном ведении обструктивного апноэ сна у взрослых: заявление Американской академии медицины сна о клинической тактике
Отвечает на вопрос, когда пациента с уже установленным диагнозом обследуют повторно. Авторы не рекомендуют рутинный контроль бессимптомного пациента на терапии положительным давлением. Повторное исследование уместно при сохраняющихся или возобновившихся симптомах, несмотря на хорошую приверженность. Полисомнографию или домашний мониторинг рекомендуют после лечения методами, не связанными с терапией положительным давлением. Их допускают при клинически значимом изменении веса и при появлении или изменении сердечно-сосудистого заболевания. Для повторной оценки связанной со сном гипоксемии и/или гиповентиляции и при необъяснимых данных самого аппарата подходит только полисомнография.
Касается только неосложнённого апноэ сна на фоне гипертрофии миндалин и аденоидов и/или ожирения у в остальном здорового ребёнка. Документ рекомендует скрининг на храп у всех детей и подростков. При храпе с симптомами апноэ выполняют полисомнографию, а если она недоступна, допустимы другие объективные методы или направление к специалисту. Аденотонзиллэктомия служит первой линией лечения при гипертрофии миндалин и аденоидов. После операции детей высокого риска наблюдают в стационаре, а всех детей обследуют повторно. СиПАП-терапию назначают, если операцию не выполняли или апноэ осталось после неё.
Разворачивает ведение ребёнка в семь последовательных шагов, от подозрения на обструкцию верхних дыхательных путей до повторной оценки после каждого вмешательства. Тяжесть определяют объективно, предпочтительно полисомнографией. Лечение, вероятно, полезно при индексе апноэ-гипопноэ выше 5 событий в час. При индексе от 1 до 5 событий в час польза вероятна, если есть сопутствующая патология или факторы, предсказывающие сохранение нарушений. Польза вероятна и при сложных состояниях вроде синдрома Дауна и синдрома Прадера-Вилли. Шаги 2 и 3 перечисляют, что искать при обследовании: поражение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, задержку роста и энурез.
Определяет, кому перед тонзиллэктомией по поводу нарушений дыхания во сне нужна полисомнография. Это дети младше 2 лет и дети с ожирением, синдромом Дауна, черепно-лицевыми аномалиями, нервно-мышечными заболеваниями, серповидноклеточной болезнью или мукополисахаридозами. Остальным её проводят, когда показания сомнительны или осмотр расходится с описанной тяжестью. Тонзиллэктомию рекомендуют детям с апноэ сна, подтверждённым ночной полисомнографией. Семью предупреждают, что нарушения дыхания во сне могут сохраниться или вернуться. После операции ночное наблюдение в стационаре нужно детям младше 3 лет и при тяжёлом апноэ. Тяжёлым считают апноэ с 10 и более обструктивными событиями в час и/или минимальной сатурацией ниже 80%.
Определяет сохраняющееся апноэ как апноэ после аденотонзиллэктомии либо после тонзиллэктомии, когда аденоиды не увеличены, и распространяет свои положения на детей от 2 до 18 лет. Консенсус набрали 34 утверждения, ещё 18 его не получили. Принятые распределены по семи разделам: общие вопросы, обследование пациента, ведение при ожирении, лекарственная терапия, эндоскопия во время медикаментозного сна, хирургическое лечение и послеоперационное ведение.
Определяет исследование как гибкую эндоскопию верхних дыхательных путей у спящего под седацией ребёнка с апноэ сна. Положения распространяются на возраст от 0 до 18 лет. Утверждения готовили по шести темам: показания и ценность метода, протокол, оптимальная седация, оценка и трактовка находок, осложнения и безопасность, исходы операций, выполненных по результатам исследования. После двух раундов опроса по методу Дельфи консенсус набрали 26 утверждений о показаниях, протоколе и исходах, а по 11 утверждениям согласия не было. Авторы считают нерешённой роль исследования непосредственно во время аденотонзиллэктомии.