Внедрение рекомендаций по ведению сахарного диабета 2-го типа: доктор Пипин Сингх

В обновлённом алгоритме NICE ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) включены в первую линию терапии СД 2. Для начала лечения метформином предпочтительна форма с модифицированным высвобождением.

Семь клинических групп

Выбор терапии структурирован по семи группам:

• без сопутствующих заболеваний;
• с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием;
• с ожирением;
• с ранним дебютом СД 2;
• с хронической болезнью почек (ХБП);
• с сердечной недостаточностью при любой фракции выброса;
• со старческой астенией.

Пациент может одновременно соответствовать нескольким группам. Кардиоренальные преимущества новых препаратов, подтверждённые рандомизированными исследованиями, меняют выбор лечения даже при приемлемом HbA1c.

Клинический пример

Пипин Сингх в подкасте MIMS Learning приводит случай 72-летней пациентки с восьмилетним анамнезом СД 2, ХБП G3a, ожирением с ИМТ 39, фиброзом печени F3 и АГ. Она обратилась за помощью в снижении массы тела. HbA1c был приемлемым, показатели функции почек и печени оставались стабильными.

Метформин немедленного высвобождения пациентка принимала лишь по 500 мг один раз в сутки из-за желудочно-кишечных нежелательных явлений. Орлистат 120 мг трижды в сутки не обеспечил ожидаемого снижения массы тела.

Принадлежность одновременно к группам ХБП и ожирения открывает несколько вариантов коррекции:

• Переход на метформин с модифицированным высвобождением, который пациентка ранее не пробовала.
• Добавление ингибитора SGLT2, особенно с учётом ХБП и повышенного отношения альбумина к креатинину мочи.
• Рассмотрение агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) или тирзепатида для лечения ожирения. Дополнительный материал MIMS посвящён агонистам ГПП-1 и двойным агонистам ГИП/ГПП-1.
• Пересмотр антигипертензивной терапии в пользу ингибитора АПФ вместо амлодипина при ХБП с альбуминурией, а также оценка необходимости усилить липидснижающую терапию.

Это возможные изменения, а не результаты проведённого лечения. Их обсуждение и реализация требуют нескольких консультаций, а не одновременного изменения всех назначений.

Приоритеты пациента и лекарственная нагрузка

Изменение образа жизни остаётся основой ведения. Обсуждение включает предыдущие попытки снижения массы тела, препятствия к изменениям, питание, курение, алкоголь и потребность в помощи диетолога. Депрессия может мешать как изменению поведения, так и началу новой терапии.

При мультиморбидности последовательность действий зависит от приоритетов пациента. Для старческой астении выделена отдельная ветвь алгоритма с пересмотром лекарственной нагрузки. В британской системе оценки качества помощи при умеренной и тяжёлой старческой астении используются менее строгие целевые значения HbA1c и АД.

Внедрение и профилактика

В британской первичной помощи расширяется самостоятельное назначение новых препаратов. Основные ограничения включают недостаток времени, финансирования, опыта ведения нежелательных явлений и возможностей повторного наблюдения. Консультации специалистов и совместные разборы сложных случаев поддерживают эту работу.

Отдельная проблема качества помощи связана с низким охватом определением отношения альбумина к креатинину мочи. Затруднения возникают как со сбором образцов, так и с повторным исследованием повышенного показателя через три месяца.

Для девятимесячной британской программы профилактики диабета приведены данные NHS: риск развития СД 2 был на 37% ниже у завершивших программу и на 20% ниже среди направленных, включая не завершивших её. Дизайн исследований в выпуске не уточняется.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Выбор терапии зависит от сопутствующих заболеваний. Семь клинических групп помогают определить варианты лечения; один пациент может соответствовать нескольким группам.
2. Приемлемый HbA1c не исключает изменения терапии. ХБП, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение могут определять дополнительные цели лечения.
3. Ингибиторы SGLT2 заняли место в первой линии. Изменение связано с доказательствами кардиоренальных преимуществ.
4. Форма метформина имеет значение. В обсуждаемом обновлении для начала терапии предпочтительна форма с модифицированным высвобождением.
5. Мультиморбидность требует согласования приоритетов. Изменения распределяются между консультациями; при старческой астении рассматривается сокращение лекарственной нагрузки.
6. Альбуминурия остаётся уязвимым звеном наблюдения. Недостаточный охват исследованием мочи затрудняет выявление раннего поражения почек.
7. Профилактическая программа связана со снижением риска СД 2. В приведённых данных NHS наибольшее снижение риска отмечено среди завершивших программу.