Рекомендации по дислипидемии: что нового?

В американских междисциплинарных рекомендациях ACC/AHA 2026 года по дислипидемии вернули целевые уровни холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) и используют PREVENT для оценки 10- и 30-летнего риска. Подход предусматривает более раннее лечение с учётом накопленного воздействия ХС ЛПНП.

Скрининг и раннее лечение

Липидограмму предлагают выполнять в 9–11 лет, повторять в 19–20 лет, затем каждые пять лет. Скрининг направлен на выявление семейной гиперхолестеринемии и других наследственных дислипидемий, а также раннюю коррекцию образа жизни.

Начало лекарственной терапии уже в возрасте 30–39 лет рассматривают, если после изменения образа жизни:

• ХС ЛПНП сохраняется на уровне ≥160 мг/дл;
• имеется выраженный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний и дислипидемии;
• 30-летний риск составляет ≥10%.

Риск и целевые уровни

Уравнения PREVENT позволяют оценивать риск начиная с 30 лет. Нижний порог промежуточного 10-летнего риска снижен с 7,5% до 5%; риск >10% считается высоким. Расчёт дополняют факторами, усиливающими риск, и обсуждением с пациентом. При риске ≥3% и наличии таких факторов статинотерапию можно рассматривать после попытки коррекции образа жизни.

В выпуске выделены три ориентира ХС ЛПНП:

• <100 мг/дл как общий ориентир;
• <70 мг/дл при высоком риске;
• <55 мг/дл при очень высоком риске.

Аполипопротеин B и липопротеин(а)

Аполипопротеин B (ApoB) предлагают определять после достижения целевых уровней ХС ЛПНП и ХС не-ЛПВП. Особое внимание этому показателю уделяют при ХС ЛПНП около 70 мг/дл, триглицеридах >150 мг/дл, сахарном диабете или предиабете.

Липопротеин(а), Lp(a), целесообразно измерить хотя бы один раз в жизни. Значение >125 нмоль/л рассматривают как выраженный фактор, усиливающий риск. Его повышение служит основанием для более интенсивного контроля ХС ЛПНП, АД и других модифицируемых факторов риска, а не только для обсуждения самого показателя.

Коронарный кальций при неопределённости

Рекомендация класса I по оценке коронарного кальция не означает всеобщий скрининг. В первичной профилактике исследование помогает, когда необходимость длительной липидснижающей терапии остаётся неясной.

При нулевом кальциевом индексе возможно сосредоточиться на изменении образа жизни с повторной оценкой через 3–5 лет. Высокий показатель для возраста, особенно >100 единиц Агатстона, поддерживает более интенсивную тактику лечения.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Раннее лечение связано с долгосрочным риском. ХС ЛПНП ≥160 мг/дл, выраженный семейный анамнез или 30-летний риск ≥10% поддерживают обсуждение терапии уже после 30 лет.
2. PREVENT учитывает два горизонта риска. Оцениваются 10- и 30-летний риск; порог промежуточного 10-летнего риска начинается с 5%.
3. Цели ХС ЛПНП вновь сформулированы численно. Основные ориентиры составляют <100, <70 и <55 мг/дл в зависимости от риска.
4. ApoB дополняет стандартную липидограмму. Его определение рассматривают после достижения липидных целей, особенно при гипертриглицеридемии и нарушениях углеводного обмена.
5. Повышенный Lp(a) усиливает оценку риска. Уровень >125 нмоль/л поддерживает более интенсивную коррекцию остальных факторов риска.
6. Кальциевый индекс уточняет спорное решение. Его применение в первичной профилактике ограничено ситуациями неопределённости, а не предназначено для всех пациентов.